보건운동

http://omn.kr/bpya

4조 6천억 흑자 낸 공기업... 못마땅하다

[주장] 건강보험 흑자 누적 적립, 국고지원금 축소 위한 '꼼수'

15.02.17 16:39l최종 업데이트 15.02.17 16:39l

유지혁(freemed)

• 크게l
• 작게l
• 인쇄l
• URL줄이기
• 스크랩

• 6
• 1
• Google+
• 카카오스토리
• 1

ⓒ sxc

건강보험공단이 16일 발표한 '2014년 건강보험 재정현황'에 따르면, 지난해 국민건강보험은 4조 6천억 원의 흑자를 낸 것으로 나타났다. 누적 흑자는 자그마치 12조 8천억 원에 달한다. 지난해 총 진료급여비가 40조 원 남짓이었던 것을 고려하면 1년 건강보험지출의 1/3이 남아있다고 볼 수 있다.

이렇듯 돈이 많이 남아 있었지만, 지난해에도 건강보험 총수입은 계속 증가했다. 2014년 총수입은 전년대비 7.4% 증가해 48조 5천억 원이었다. 정부는 직장가입자 수 증가, 보수월액 증가, 누적적립금 규모가 커진데 따른 이자수입 증가가 원인이라고 밝혔다. 반면 지출은 43조 9천억 원으로 전년 대비 5.7% 늘었지만 증가율은 전년 7.0%에 비해 둔화됐다.

우선 국민건강보험이 흑자를 내는 건 결코 바람직한 일이 아니다. 건강보험은 지출과 수입이 일치해야 한다. 건강보험은 국민연금처럼 매년 돈을 남겨서 적립하는 것이 아니라 걷은 보험료 전액을 환자 치료에 지출해야 한다. 그것이 건강보험 취지에 부합하는 것이다. 재정 흑자가 발생했다는 것은 그 해에 그만큼의 금액을 환자 치료비로 지급하지 않았다는 이야기가 된다. 

따라서 한 해 흑자를 봤다면, 다음 해에는 저소득층 의료보장을 확대하거나, 본인부담금 등을 경감하여 보험료를 낸 국민들에게 의료 혜택이 더 많이 돌아가도록 지출 예산을 짜야 한다. 아니면 보험료를 낮추는 것이 맞다.

그런데 보건복지부는 지난 2월 3일, 4대 중증질환과 3대 비급여 등 국정과제, 생애주기별 필수의료 중기 보장성 강화에만 이 돈을 쓰겠다고 밝혔다. 더불어 1년에 3천억 원 정도만 쓰겠다고 했다. 만약 박근혜 대통령의 대선 공약인 '국가보장 100%'가 사실이려면, 이 보장성 강화안에 필요한 재정은 국민들이 낸 보험료가 아니라 국고지원으로 전액 충당하는 게 맞다. 

이런 재정지원 문제는 차치하더라도, 정부가 밝힌 보장성 강화안을 모두 실행하는 데 필요한 금액은 누적 흑자 금액인 12조 8천억 원에는 턱없이 못 미친다. 결국 정부는 흑자 누적 기조를 계속 유지하겠다는 입장인 셈이다.

건강보험 재정흑자 유지하려는 정부의 속셈

질병관리본부의 '2013년 국민건강영양조사' 결과에 따르면 병원에 가고 싶으나 가지 못한 환자의 21.7%가 가정 경체 형편을 이유로 들었다. 또 국가인권위원회에서 지난해 11월 발표한 '최저생계비이하 비수급 빈곤층 인권상황 실태조사'에 따르면 최근 1년간 돈이 없어 병원에 가지 못한 경험이 있는 비수급 빈곤층이 36.8%에 달하는 것으로 나타났다. 

즉, 높은 본인부담금 때문에 병원에 못 가는 환자가 이렇게 많은 상황에, 국민건강보험은 보험료를 남겨 저축하는 모순이 발생하고 있는 것이다. 더구나 이런 상황이 최근 4년간 반복되었기 때문에, 정부를 향한 의심을 쉽게 거둘 수 없다. 

특히 지난해 말 기획재정부가 내놓은 계획은 이 의심을 더욱 굳히게 만든다. 건강보험 재정 일부를 국가가 지원하도록 한 법률 규정이 2016년 말 만료되는데, 이에 대해 기재부가 만기 도래에 따라 재정지원 방식 등을 재점검 할 것이라고 밝힌 것이다.  

사실 국민건강과 보건의료에 대한 국가 책임을 강화하기 위해서는 법안의 연장뿐 아니라 14%밖에 안 되는 기존의 국고지원금을 늘려야 한다. 그런데 정부는 정부지원금을 축소하는 데 있어 유리한 위치를 점하려 재정흑자를 계속 누적하고 있다.

건강보험 흑자는 건강보험 급여확대와 본인부담금 인하에 쓰여야 한다. 또 정부가 내놓은 보장성 강화안도 병원 퍼주기식 항목 나열로 가는 것은 곤란하다. 보장성 강화안은 환자들의 실제 부담을 줄여줄 수 있는 방향으로 설정해야 하는데, 이를 위해선 이미 비용효과가 입증된 건강보험 급여범위 내에서 법정 본인부담금을 경감하는 방안이 최선이라고 생각한다.

입원 법정본인부담금을 현재의 20%에서 0%로 만드는 데에 드는 돈은 3조 원 남짓이다. 그런데 정부는 지난 5일 입원기간에 따라 차등하여 최대 40%까지 본인부담을 늘리는 방안을 입법예고(관련기사 : 돈 없으면 입원 안 돼...박근혜, 국민 분노 직면할 것) 중이다. 이는 국민들이 낸 보험료는 곳간에 쌓아두고, 의료비 부담을 국민들에게 전가하려는 것이나 다름없다. 

건강보험 누적흑자 12조 8천억 원은 바로 이런 국민들의 의료비부담을 획기적으로 줄이는 데 우선 쓰여야 한다. 그리고 건강보험에 대한 정부지원금은 축소가 아니라 늘려야 한다. 그래야만 국민들의 보험료 부담이 경감되고, 돈이 없어 병원에 못 가는 사람들이 사라질 것이기 때문이다. 만약 이러한 요구를 묵살하고 계속 흑자 쌓아두기와 국고지원축소를 획책한다면 의료비 때문에 분노한 국민들의 정권퇴진요구에 직면하게 될 것이다.

덧붙이는 글 | 글쓴이는 무상의료운동본부 정책위원, 사회진보연대 회원입니다.

http://omn.kr/bo32

돈 없으면 입원 안 돼...박근혜, 국민 분노 직면할 것

[주장] 정부의 환자 입원료 본인부담금 인상 시도의 문제점

15.02.11 15:21l최종 업데이트 15.02.12 14:47l

한전진(freemed)

• 크게l
• 작게l
• 인쇄l
• URL줄이기
• 스크랩

• 793
• 133
• Google+
• 카카오스토리
• 120

정부는 2월 5일, 환자의 입원료 본인부담률을 높이는 내용의 '국민건강보험법 시행령 일부개정령안'을 입법 예고했다(예고기간 ~3월 17일). 내용은 불필요한 장기입원 유인을 줄이기 위해 입원일수가 15일이 넘어가면 현행 20%인 법정본인부담금을 30%로 올리고, 30일이 넘어가면 40%까지 올리겠다는 것이다. 사실상 환자들의 부담을 늘리는 방식으로 빠른 퇴원을 종용해 국민의료비 지출을 줄이겠다는 심보다.

물론 불필요한 장기입원 유인을 줄이는 대책은 필요하다. 그러나 그 방법이 환자들의 경제적 부담을 증대시키는 방법이어야 할까? 이 법안대로라면 한 달 이상 입원 시 체감입원료가 최대 두 배까지 늘어나게 된다. 아파서 입원한 환자에게 노골적으로 의료비 부담을 떠넘기는 퇴행적인 정책이며, 직접적인 의료복지 축소 정책이다.

박근혜 정부는 의료비를 경감하겠다는 공약을 걸고 당선되었다. 그리고 건강보험 보장성을 높이겠다며, 4대 중증질환의 경우 국가보장을 100%까지 하겠다고 주장하기도 하였다. 그런데 여태껏 한 일은 각종 의료민영화 추진으로 건강보험을 약화시키고 공약들도 누더기로 만드는 것이었다. 그런데 이제는 한 술 더 떠 보편적으로 보장되는 급여범위의 개악까지 서슴지 않으려 한다.

병원이 아니라 환자가 책임을 지는 꼴

▲  정부가 입원료 본인부담금을 높이는 계획을 내놨다.
ⓒ sxc	관련사진보기

2월 3일 정부가 발표한 '건강보험 중기 보장성 강화 계획'도 병원이 급여화를 원하는 항목들의 추가 수용에만 초점을 맞췄다. 시민사회단체는 입원료 등 필수 보장 항목의 법정본인부담금을 낮추는 방안이 보편적 복지확대임을 주장해왔다. 그런데 누더기보장성확대를 입원료 부담증대의 핑계로 대고 있다. 3대 비급여 대책으로 상급병실을 축소해 병실료 부담이 완화되었기 때문에 국민들이 "장기 입원하려는 유인이 커질 수 있"다는 게 이유다.

그러나 상급병실 축소는 고작 4인실 기준일 뿐더러(국민건강보험공단 일산병원 등은 이미 15년 전부터 4인실이 기준 병실이었다), 현재 한국의 병상포화 상황을 고려하면 특별히 장기입원요인이 더 커질 공산은 없다. 역으로 입원비 증가는 모든 환자들이 체감하는 것으로 선택의 여지조차 없는 가계 의료비 증가요인이 될 뿐이다. 설사 불필요한 장기입원 문제가 크다 해도, 그 책임을 환자들에게 떠넘겨서 되겠냐는 것이다. 

한국의 입원환자 재원 일수는 OECD 나라 중 일본 다음으로 높은 수준이다. 그러나 이는 정부가 암시하는 것처럼 환자들의 도덕적 해이 때문이 아니다. 2012년 OECD '한국 의료의 질 검토보고서'도 행위별수가제(의료행위 하나하나에 가격을 매기는 것)와 민간 중심의 경쟁적 의료공급체계를 원인으로 지목했다(일본도 입원까지 행위별수가제를 사용하는 몇 안 되는 나라다).

더구나 한국은 OECD 나라 중에 병상 수가 증가하고 있는 유일한 국가이고, 환자 대비 병상수도 OECD 평균의 두 배에 달한다. 그러나 이는 장기입원을 부추기는 요인이 되는 것으로 나타났다. 또 간호 인력이 적정하게 유지되어야 입원환자 간호 및 처치가 잘되어 빨리 쾌유하므로 재원일수가 줄어드는데 한국은 병상 당 간호 인력이 OECD 평균의 1/4 수준도 안 된다. 이는 OECD 국가 중 꼴등이다.

게다가 열악한 한국의 복지제도는 그나마 있는 사회보험인 건강보험에 아픈 몸을 의지하게 하는, '쏠림현상'도 만들고 있다. 아픈 노인들이 건강보험의 울타리 안에라도 있고 싶어 하는 걸 '도덕적 해이'라고 단정해 말할 수 있나? 퇴원하고 외래로 치료 받을 수 없는 사회적 환경은 어찌하란 말인가?

따라서 여타 복지의 확충이 우선 필요하다. 사회에 복귀해서 외래로 치료받을 수 있는 환경이 제공되어야 한다. 의료제도 내에서도 ▲지불제도 개선(행위별수가제를 포괄수가제나 총액예산제로 재편) ▲공공병원 확충 ▲민간병상 규제 ▲간호인력 확충이 불필요한 장기재원일수를 줄이는 실질적인 대안이다. 이런 점에서 의료공급구조에 먼저 손대지 않고 의료이용자의 경제적 부담을 늘려 문제를 해결하려고 하는 것은 원인은 파악하지 않고 결과만 문제 삼는 옳지 않은 방식이다.

'장기입원일수' 카드 꺼낸 정부의 속내

그런데 정부가 수많은 의료이용 문제 가운데서도 장기입원일수를 우선 거론해 환자부담을 늘리는 이유는 무엇일까? 사실 입원 본인부담률 상승은 건강보험 재정지출 축소로 직접 연결된다. 현재 건강보험 누적 흑자가 12조 원인데 이를 활용해 환자부담을 줄이기는커녕 재정흑자폭을 늘리게 되는 것이다. 이 점에서 정부의 의도는 여러 측면에서 의심스럽다.

우선 지난해 말 기획재정부는 '2015년 경제정책방향'을 통해 "건강보험 재정지원 만기도래(2016년)에 대비하여 재정지원 방식 등 재점검"을 중요과제로 언급하였다. 사실상 건강보험 국고보조금 축소를 시사한 것이다. 

지금도 정부가 사후정산을 거부하여 미지급한 국고보조금이 2013년까지 7년간 8조 5천억 원에 달한다. 그런데 이제 아예 법적으로 보장된 14% 국고지원금도 축소하려는 것이다. 그렇게 하려면, 건강보험의 재정흑자가 쭉 유지되어야 한다. 이 때문에 정부가 국민들의 부담은 늘리고 건강보험 재정지출은 줄이는 정책을 펴려는 것은 아닌가 의심된다. 사실 건강보험의 정부 부담을 줄이려는 시도는 명백한 복지긴축정책이다. 

정부의 계획대로 환자본인부담률이 높아지면, 대형병원에 입원한 가난한 사람들은 퇴원을 빨리 하려 할 것이고, 병상 회전율은 높아질 것이다. 이는 곧 대형병원의 이득으로 돌아간다. 사실 진료비는 입원초기 일주일 정도에 가장 많이 나온다. 입원초기에 각종 검사나 수술 등의 처치가 집중되기 때문이다. 그러나 입원일수가 길어질수록 병원의 수익은 감소한다. 즉, 입원본인부담금이 인상돼 장기입원자의 조기퇴원을 이끌면 이끌수록 병실이 비는 일이 드문 대형병원들의 이익이 극대화되는 것이다. 

의료비 부담 획기적 경감이 한국에선 상식

▲  본인부담률이 높아지면, 돈 때문에 할 수 없이 퇴원하는 환자들이 늘어날 것이다.
ⓒ sxc	관련사진보기

한국의 10가구 중 1가구가 '재난적 의료비'로 고통을 받는다. '송파 세모녀'도 가족병원비 때문에 빈곤층으로 추락했다. 현재의 의료보장제도도 매우 심각한 문제점을 안고 있다. 전체적으로 상황이 안 좋다는 이야기다. 따라서 이런 식의 의료복지긴축을 견딜 수 있는 단계가 아니다. 정부가 이번에 내놓은 이런 가격정책은 거의 '무상의료' 수준의 복지국가에서나 한 번 써봄직한 수단이다.

한국의 상황에 맞는 정책은 지금 당장 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 경감시키는 것이다. 그게 상식이다. 그런데 이번 입원본인부담금 인상은 이런 당면 과제에 완전히 역행하는 '민생파탄책'이나 다름없다. 지난 2년간 노골적 의료민영화정책 추진으로 의료비 폭등을 부채질하던 박근혜 정부가 이제는 미흡하게나마 법적으로 보장된 건강보장영역까지 파탄 내려 하는 것이다. 

정부가 해야 할 일은 국민들의 의료비 부담을 올리는 퇴행정책이 아니라, 건강보험 흑자로 생긴 12조 원을 당장 국민들의 의료비 경감을 위해 사용하는 것이다. 그렇지 않다면, 돈 때문에 아픈 몸을 끌고 빨리 퇴원하는 국민들의 분노와 직면하게 될 것이다.

덧붙이는 글 | 글쓴이는 무상의료운동본부정책위원이자 보건의료단체연합 정책위원입니다.

http://omn.kr/bs4e

장기입원했다가 '의료비 폭탄' 맞는 세상이 온다

[주장] 입원 본인부담률 증가는 의료복지축소정책이다

15.02.25 11:31l최종 업데이트 15.02.25 11:51l

정형준(red0721)

• 크게l
• 작게l
• 인쇄l
• URL줄이기
• 스크랩

• 5
• 0
• Google+
• 카카오스토리
• 1

의료민영화를 전면 추진하던 정부가 이제는 건강보험 내의 의료비 부담 확대까지 추진하고 있다. 지난 2월 5일 보건복지부가 입법예고한 '국민건강보험법 시행령 일부개정안'이 그것이다. 개정안을 통해 정부는 불필요한 장기입원 유인을 줄이기 위해 입원일수가 15일이 넘으면 현행 20%인 법정본인부담금을 30%로 올리고, 30일이 넘으면 40%까지 올리겠다고 밝혔다. 환자 부담을 늘리는 방식으로 빠른 퇴원을 종용하겠다는 것이다. 이와 함께 건강보험 흑자가 12조 8천 억 원에 달하는 상황에서 입원비를 늘리는 정책으로 간다는 점 또한 문제다. 

현재 우리나라의 건강보험 내 본인부담금은 20%인데, 높은 수준이다. OECD에 속한 대부분의 국가들은 국가의료제도(NHS)를 도입해 입원에 대한 본인부담금이 없다. 영국이나 스웨덴, 스페인, 이탈리아 등이 이에 속하는데 우리나라처럼 사회보험을 사용하는 프랑스, 독일, 일본 등의 상황도 우리나라보단 나은 상태다. 프랑스나 일본도 입원법정본인부담금 요율이 우리나라와 같이 20%지만, 프랑스는 30일이 넘으면 면제가 되고 일본은 총 금액이 6만엔이 넘으면 면제다. 대만의 경우도 총의료비 본인부담이 전년도 소득의 6%를 넘을 수 없다. 

이 때문에 우리나라에선 경제적으로 여유가 없는 사람들은 장기입원이 어렵다. 최근 정부가 제출한 자료만 봐도 상황을 쉽게 파악할 수 있다. 우선 16일에서 30일 동안 입원하는 환자의 비율이 전체 입원환자의 10% 정도이고, 30일 이상 입원하는 경우는 4%도 되지 않는다. 이들 대부분은 치료가 필요한 사람들이다. 

특히 경제위기와 더불어 소득감소가 가팔라진 최근엔 비용이 저렴한 요양병원을 찾거나 조기 퇴원을 하는 경우가 허다하다. 이런 상황에서 국민들의 의료비 부담을 증가시켜 적정입원일수를 유도하겠단 정부의 시도는 아파도 돈 때문에 치료받지 못하는 현실을 악화시킬 것이다. 지금 한국에 필요한 것은 입원시 법정본인부담금 인상이 아니라 전면 인하다. 기존의 부담금을 낮춰 의료보장성을 높여야 한다. 

정부가 예로 든 대만과 비교해도 한국 현실은 암담

정부는 이번 발표를 하면서 입원일수에 따라 본인부담금이 올라가는 해외 사례를 들며, 미국과 대만을 언급했다. 입원일수에 따라 본인부담금이 올라가는 나라들이 많지 않은 이유는 사회보험이나 국가의료제도를 운영하는 나라들에선 장기입원문제를 환자들의 부담 차등화로 해결하는 경우가 거의 없기 때문이다. 그나마 예로 든 미국, 대만과 비교해도 한국의 현실은 암담하다.

대만의 경우 원래 비급여진료가 불가능하다. 또 입원을 하더라도 총액예산제 등의 지불제도로 사실상 법정본인부담금 외에는 의료비를 지불하지 않는다. 거기다 우리나라와 달리 입원본인부담금조차 10%이다. 비급여문제를 차치하고라도 한 달 이상 입원해야 20%로 인상되어 한국의 입원부담금 수준이 된다. 이외에도 대만에는 총 의료비 본인부담상한제가 존재하는 등 한국하고는 비교가 불가능한 의료 보장수준을 갖고 있다. 미국도 만 65세 이상 전액 무상의료인 메디케어에서 그것도 60일 이상 입원 시 추가부담이 발생한다. 

찾기 어려운 외국의 예와 비교해 이미 높은 수준인 기본본인부담금(20%)이나 만연한 비보험진료 문제를 외면하는 것은 후안무치한 자세가 아닐 수 없다. 거기다 불필요한 장기입원의 경우에도 병원이 아니라 환자들에게 고스란히 그 부담을 지우려는 것은 반서민적 정책이나 다름없다. 

▲  4대중증질환 진료비 전액 국가부담 관련, 박근혜 선본 공약집.
ⓒ 박근혜 선거본부	관련사진보기

이 개정안은 박근혜 대통령의 대선 공약사항에도 역행하는 것이다. 박근혜 대통령은 후보시절, 2015년까지 4대 중증질환 보장성을 비급여 포함 95%까지 높이겠다고 밝혔다. 약속대로라면 차등병실료와 선택진료비 그리고 비급여진료, 법정본인부담금 모두를 포함해서 5%를 넘기면 안 된다. 물론 2013년에 발표한 계획에 따르면 4대중증질환에 대해서도 환자 부담을 이전보다 25% 정도 경감하는 수준으로 변경하는 등 공약을 누더기로 만들면서 이런 기대는 무너졌다(관련기사 : '박근혜 공약' 이래서 사기다). 근데 이제 망가졌다고 완전히 망가뜨리겠다는 것인가?

이번 정부의 안대로 하면 30일만 산정특례(희귀난치성 질환과 중중질환자들을 대상으로 본인부담금을 경감해주는 제도)가 적용되는 뇌혈관질환, 심장질환 환자도 한 달 이상 입원하면 본인부담금이 40%까지 올라간다. 정부가 보장성을 올린다고 했던 4대 중증질환에서도 환자 부담이 늘어나는 괴이한 정책이다. 

게다가 점점 늘어나고 있는 뇌졸중환자의 경우 재활치료 등으로 대부분 한 달 이상 입원을 한다. 물론 국민들은 잘 몰랐지만, 박근혜 정부가 약속한 '4대중증질환'에는 애초 뇌수술을 하지 않는 뇌졸중 등은 포함돼 있지 않았다. 4대중증질환의 보장성을 높이겠단 박근혜 정부의 말만 믿고 장기간 입원했다가는 입원비 증가로 의료비 폭탄을 맞을 수도 있다는 이야기다. 정부는 환자의 입원비를 올리려고 할 것이 아니라 애초 약속한 4대중증질환 보장성 강화에 더 신경 써야 할 것이다. 

건강보험재정 국고지원 축소, 진정한 복지긴축

사실 진주의료원이 폐원될 때부터 이런 상황이 예측되긴 했다. 즉 정부는 복지를 축소하고, 비용은 국민에게 전가하려는 행태를 지속하고 있다. 그 결과가 건강보험의 누적흑자다. 건강보험은 박근혜 정부 들어 무려 8조 6천억 원(2013년 4조, 2014년 4조 8천억 원)의 흑자를 기록한 것으로 나타났는데, 이는 마땅히 지출해야할 의료복지를 제공하지 않았음의 반증이다. 거기다 수입과 지출이 일치해야 하는 건강보험재정계획을 고려할 때 박근혜정부의 의료정책이 완전히 실패했음을 의미한다.

따라서 정상적인 정부라면 이를 매우 부끄럽게 생각하고 빨리 시정해야 했다. 그런데 도리어 국민의료비를 증가시키는 입원비 인상정책을 내놓다니... 더구나 정부는 건강보험이 흑자를 기록하는 와중에도 건강보험료는 계속 올렸다. 즉 증세는 하면서, 복지는 축소하는 게 의료복지영역에서는 명확히 드러난 것이다. 박근혜 정부가 서민증세, 반복지를 추구하고 있다는 것을 이보다 명확히 보여주는 증거는 없을 것이다. 

설상가상으로 정부는 막대한 건강보험 흑자를 빌미로 정부가 충당해야 하는 국고지원금을 2016년 이후 축소할 요량인 듯하다. 건강보험재정의 국고지원 축소야 말로 진정한 복지긴축이다. 

한국의 허술한 복지제도는 경제적으로 어려운 이들을 건강보험에 의지하도록 만들고 있고 재가요양이나 지역재활센터 등도 턱없이 부족하다. 즉 전체적으로 복지의 확충이 뒷받침되지 않는다면, 장기입원 등을 논의하는 것 자체가 어불성설이란 말이다. 

그리고 환자부담을 올리기에 앞서 병원 개혁과제인 병원인력충원, 병상규제, 지불제도개선등이 우선 선행되어야 한다. 아울러 당장 정부가 추진해야 하는 것은 비급여 문제해결과 입원 법정본인부담금을 현재 20%에서 10%이하로 경감해 국민의료비 부담을 경감시키는 정책이다.

그러나 박근혜 정부는 복지확충이 아니라, 복지축소를 획책하고 있다. 그리고 의료복지 축소를 재정절감의 문제로 치환하려 한다. 만약 이런 주장이 틀렸다면 왜 12조 8천억 원이나 남는 건강보험재정을 뒤로하고 의료비를 올리려는 시도는 무엇인가? 정부는 지금이라도 입원료 인상시도를 철회해야 한다. 그렇지 않다면 '서민증세'와 '반복지'의 끝에 결국 국민적 '정권퇴진' 요구를 맞닥뜨리게 될 것이다.

덧붙이는 글 | 글쓴이는 무상의료운동본부 정책위원장입니다. 이 글과 비슷한 내용을 토대로 24일 기자회견을 했습니다.

태그:건강보험, 4대중증, 입원료 태그입력

http://www.hani.co.kr/arti/economy/economy_general/675147.html

김공회의 경제산책

연말정산을 둘러싼 민심이 매섭다. 이를 둘러싸고 오가는 의견들 중에, ‘어차피 복지로 돌아갈 것인데 이 정도 증세도 못 받아들이는가’라는 진보진영 일각의 쓴소리가 유독 귀에 걸린다. 우리 국민은 민도가 낮고 자기 이익에 눈이 멀어 아직 복지국가 건설이라는 대의는 보지 못한다는 낮은 탄식도 들려온다. 정말 그러한가? 좀더 나은 세상을 위해 사회적 연대정신이 필요한 것은 분명하지만, 여기엔 몇 가지 짚을 점이 있다.

첫째, 뭔가 거꾸로 되어 있다. 원칙적으로 극심한 불황과 소득양극화로 위축된 서민의 삶을 펴줄 책임은, 현 체제에선 시민이 아니라 정부가 진다. 흉흉한 민심을 달래고 사회를 안정시킬 책임도 정부의 것이다. 만약 이런 과업을 수행할 재원이 모자란다면, 정부가 납세자들에게 고개를 조아려야 하는 것이다. 그런데 현재 정부는 연말정산에 대한 불만이 비등해지자 조삼모사 식 대응으로 일관하면서 국민을 바보 취급하고 있으며, 진보진영 일부 인사들은 ‘우리가 스스로 내자’라면서 무책임한 정부를 오히려 돕는 모양새다.

둘째, 세금 내기 싫은 것을 인간 본성이라긴 어려워도 시민이 자발적으로 증세를 이끈 예는 역사에서 찾기 어렵다. 증세론자들이 인용하기 좋아하는 것이 바로 신자유주의 모국 미국에서조차 소득세 최고세율이 한때 90%를 훌쩍 넘었다는 사실이다. 하지만 이렇게 고도로 누진적인 세제의 도입은 선진적 시민의식의 발로였다기보다는 전쟁과 공황에 의해 강제된 것이었다. 최근 증세·복지반대론자들이 악용하기는 하지만 ‘민주주의의 역사는 조세저항의 역사’라는 말이 일리가 아주 없진 않다.

셋째, 실제로 근대사는 민초들이 세금부담을 내려놓는 과정이었다. 현 사태의 주범인 소득세는 비교적 최근에 생긴 세목이다. 그보단 예로부터 세금은 물품거래나 시설사용 등에 매겨졌고, 귀족이나 성직자는 면세를 받았다. 이렇게 세제는 원래 역진적이었던 것. 20세기 초 도입된 누진소득세제의 진보성은 그러한 역진성을 부분적으로나마 상쇄했다는 데 있다. 피케티가 지적했듯, 오늘 우리의 급선무는 최근 크게 줄어든 소득세의 누진성을 복원하는 것이다.

끝으로, 이번 연말정산 사태의 원인이 된 세법 개정 과정에 ‘민의’가 어떤 식으로 반영되었는지도 따져볼 일이다. 국회의 법안심의 과정에서 과연 해당 상임위 국회의원들은 개정 법률안의 내용과 의의, 그것이 가져올 파장을 숙의했는가? 혹시 그 법안들을 정략적 거래의 대상으로 삼지는 않았는가? 이는 독자들의 몫으로 남겨둔다. 국회 회의록을 찾아보면 될 일이다.

김공회 정치경제학 강사

이쯤 되면, 연말정산 앞에서 터지는 서민의 울화통에도 충분한 이유가 있다고 해야 하지 않을까? 누군가는 연소득 5500만원 이상자에 대해 세금을 조금씩 더 걷는 이번 조치는 ‘부자증세’이므로 우리가 받아들여야 한다는데, 과연 이것이 극단적인 소득양극화의 시대에 우리가 지향해야 할 종류의 ‘부자 증세’인가? 최고소득세율을 80%선까지 올려야 한다는 피케티의 외침은 벌써 잊혔는가? 현재 소득세 최고세율은 38%로서, 이 세율은 연간 개인소득 중 1억5000만원이 넘는 부분에 적용된다. 100억을 벌든 1000억을 벌든 똑같다.

김공회 정치경제학 강사

http://www.vop.co.kr/A00000845446.html

[기고] ‘소득중심’ 의 허상 - 3년간의 건강보험 부과체계 논의의 진실

정형준 무상의료운동본부 정책위원장 최종업데이트 2015-02-05 12:17:48 

건강보험료 부과체계 개편을 백지화한다는 정부 발표 이후 비판 여론이 드세다. 주요 언론들은 기획단이 발표하려던 부과체계 개편안이 가난한 사람에게는 이익이고, 부자들에게는 손해였기 때문에, 청와대의 압력을 받아 보건복지부(이하 복지부)장관이 백지화 한 것으로 보도했다. 우선 청와대가 부과체계 개편안 발표 백지화를 지시한 것은 맞는 듯 하다.

올 1월에 대표적 서민증세인 ‘담배세’ 그리고 연말정산문제로 노동자, 서민의 부담이 커진 상태에서 부과체계 개편안을 발표할 경우 미칠 파장을 우려해서였다. 문제는 여기서 그 파장을 왜곡한 상황이 벌어진 데 있다. 이 기획단에 참여했거나, ‘소득중심’ 부과체계 개편을 주장했던 세력들은 부과체계 개편안이 ‘부자증세’였기 때문에 청와대가 이를 거부한 듯 포장한다. 그러나 지난 3년간의 부과체계 개편 논의과정과 기획단의 주장은 애초부터 ‘부자증세’와는 한참 거리가 멀었다.

논의의 시작

부과체계 개편안은 2011년 11월 복지부가 발표한 ‘공평한 건강보험료 부과체계 개선방안’의 문제제기로부터 시작된다. 이 당시 복지부는 직장가입자와 지역가입자의 불평등 문제, 피부양자 무임승차 문제, 재산부과 비율의 증가 등을 중요 문제점으로 제시했다. 그 과정으로 2012년 9월 직장가입자중 7200만원이상 종합소득에는 보험료가 추가되었다. 2013년 6월부터는 금융, 연금, 임대소득이 각각 4000만원을 넘는 경우 피부양자 자격이 상실되었다. 모두 ‘부자증세’ 측면이 강했으므로 별다른 저항 없이 정부는 할 수 있었다.

그런데 마지막으로 해결하지 못하는 과제가 하나 남았다. ‘재산·자동차 보험료 부담 완화’였다. 지역가입자의 보험료 부담분 중 재산 비중이 1998년 27%에서 2010년 40%로 늘어난 것 등이 근거였다. 지역가입자의 보험료 비중에서 재산·자동차 비율이 상승한 이유는 소득이 높은 자영업자(의사, 변호사) 등이 직장가입자로 대부분 전환되었기 때문이다. 아무튼 재산· 자동차 보험료 부담 완화는 정부가 쉽게 강행하지 못했는데, 무엇보다 보험재정을 늘리는 정책이 아니라, 줄이는 정책이기 때문이었다. 즉 재산·자동차에 대한 보험료 부담경감분을 누군가는 메워야 했다.

복지부가 개편논의를 시작하는 2011년 11월 건강보험공단에는 김종대 이사장이 임명된다. 지금생각해보면 이명박 정부는 김 이사장이 건보공단 통합에 반대했던 대표적인 조합주의자였음에도 부과체계 개편을 추진하고자 그를 임명한 것으로 보인다. 공단은 즉시 ‘국민건강보험공단쇄신위원회’를 구성하고, 쇄신안을 2012년 7월 발표한다.

이 안을 봐도 ‘소득 중심’의 부과체계 개편안의 가장 큰 고민은 재산·자동차에 부과하지 않을 경우 발생하는 재정적자를 누가 메울까, 였다. 공단의 2012년 쇄신안은 이를 해결하기 위해, 우선 양도·상속·증여에 부과를 주장했다. 하지만 양도·상속·증여에 부과를 다해도 2조원 정도 밖에 걷히지 않자, 최종적으로 부가가치세에 0.5%수준의 건강세를 부과하는 방식을 제안한다. 이러한 부가가치세에 증세하는 안이 박근혜 정부 첫 ‘서민증세안’으로 2013년 3월 언론에 공개되었던 ‘건강세’의 초안이다.

사실 부족한 보험재정을 가장 쉽게 누진적으로 채우려면 국고지원을 확대하거나 기업부담을 늘리면 된다. 아니면 최소한 역진적인 재산점수를 개정하고, 보험료 상한선(월 230만원수준)을 없애는 조치가 우선 필요하다. 그럼에도 정부는 국고지원금확대나 기업분담금 확대, 공공부조를 확대하는 안은 모조리 배제하고, 보험료를 내는 국민들끼리 알아서 해결 하는 방안만 고집했다.

기획단의 면면

이 때문에 재산·자동차 부담완화와 양도·상속·증여세 및 부가가치세 부과를 논의하기 위해서는 ‘사회적 합의기구’가 필요하게 되었다. 이것이 이번에 해산한 ‘건강보험료 부과체계개선기획단’(이하 기획단)이다. 즉 애초부터 기획단은 부자들에게 보험료를 더 걷기 위한 기구가 아니었다. 처음부터 보험금을 내는 노동자와 서민들 사이의 형평성을 핑계로 향후 빌 곳간을 채울 방법을 마련할 불순한 논의의 테이블이었던 셈이다.

기획단의 면면을 보면 위원장인 이규식 교수는 원조 의료민영화론자이다. 그는 건강보험당연지정제를 폐지하고, 영리병원을 도입하는 이명박 정부 인수위의 의료민영화안을 짜준 당사자다. 그리고 공공의료를 민간의료기관도 하게 해야 한다는 주장을 법안에 반영해 진주의료원 폐원의 근거를 마련해주기도 하였다. 이런 사람이 청와대의 반발로 자신이 주도한 안을 발표하지 못했을 때, 노여워 한 것이 노동자, 서민 때문이었을까?

이 밖에 학계, 경총 및 우익시민단체 참가자들이 다수였다. 물론 기획단 위원중 민주노총과 한국노총을 대표한 사람들이 한분씩 있었다. 이 분들에 대한 평가는 기획단안을 본 후 독자들이 하시기를 바란다.

이러한 기획단이 무려 2년여간 논의해서 재산 부담을 경감할 안을 마련하였는데, 그 과정에서 원래 그나마 개혁적이던 양도·상속·증여에 보험료 부과는 삭제했다. 반면에 피부양자 상실기준을 기존 연 4000만원(월 333만원)이상에서 연 2000만원으로 낮추었다. 그리고 월 16,480원의 기본보험료를 신설했다.

애초부터 공공부조(의료급여) 확대나 국고지원 확대, 기업부담 증대는 논외로 하였기 때문에, 재산·자동차 부담을 경감한 빈 부분을 메우는 게 소득이 드러나는 계층에서의 이동 밖에 없다. 우선 현재 지역가입자중 월 16480원 이하를 납부하는 사람들은 16.8%로 이들은 도리어 보험료를 더 내게 되었다.

167만원 연금소득자 VS 8억 주택보유자

공적연금소득자(공무원·사학·군인연금)의 경우 월 167만원 이상은 피부양자자격을 상실해 지역가입자로 가게 되고 최소 월 65000원의 보험료를 내게 된다.(연금소득의 25%를 반영할시) 문제는 지역가입자로 가게 되기 때문에 재산점수로 부과되는 금액도 가산된다. ‘송파 세 모녀’의 경우처럼 보증금 2000만원에 월세 50만원에 산다고 해도 4만원이 추가로 부과된다. 연금소득자는 연소득이 500만원 이상이므로 재산점수가 면제되지 않기 때문이다. 정리하면 보증금 2000에 월세 50만원을 내는 월 167만원 연금수령자는 최소 월 10만 5000원의 보험료를 내게 된다.

반면 차라리 연금을 수령하지 않는다면 8억원의 주택이 있어도 소득이 드러나지 않는다면 보험료는 한 푼도 내지 않는다. 월 167만원 연금수령자가 부자인가? 이런 방향이 정의로운가?

물론 이런 식으로 소득을 다 찾아내서 부과하고 기본보험료를 만들어도 재정적자를 메우지는 못한다. 그렇다면 다음 논의는 월급생활자의 보험금인상이나 부가가치세에 건강세 등을 부과하는 ‘서민증세’로 나타날 수 밖에 없다. 아니면 국민건강보험의 재정파탄과 보장성 악화가 기다린다. 즉 정부와 기업은 쏙 빠져서 노동자·서민들에게 양자택일을 강요하게 된다.

‘소득중심’의 허상

왜 이런 일이 벌어질까? 소득중심으로 단일화하는데 말이다. 이는 무엇보다 부과 가능한 소득이 한정되어 있기 때문이다. 한국의 자영업자 소득파악율은 아직도 60%대이다. 부자들의 주된 수익원 중 하나인 주식배당이나 펀드수익은 아예 종합소득에 포함되지 않는다.(건보료 부가는 불가능) 부자들의 수입원인 임대소득도 파악율이 4%선이고, 그나마 건보료를 부과하면 세입자들에게 전가된다. 이자소득은 저금리로 고액예금의 경우는 이미 채권이나 주식, 부동산투자로 바뀐 지 오래이다.

그럼 소득 중에 드러나는 소득은 무엇이 있는가? 임금소득과 연금소득은 100% 드러난다. 여기서 민간연금은 또 빠진다. 결국 ‘소득중심’으로 논의를 하면 할수록 '유리지갑'을 확실히 터는 방향만 제시하게 된다. 왜냐면 진정한 부자는 소득이 거의 드러나지 않기 때문이다. 그리고 이들은 드러나는 소득은 없는 고액자산가들이다.(이건희 회장은 등기이사도 아니어서 지역가입자였다.) 이들은 엄청난 재산을 다양한 방법으로 가지고 있다. 이 때문에 드러나는 소득이 없는 9억 이하의 부동산 소유자들은 여전히 피부양자로 무임승차 할 수 있게 된 것이다.

진정 ‘부자증세’를 하려면 기업에 더 부과하고, 그나마 누진적인 조세에 기초한 국고지원을 확대하는 게 답이다. 사회보험의 부과체계에서 ‘소득중심’ 운운하는 게 사실 우물 안 개구리 놀이에 지나지 않는다. 그리고 ‘소득중심’이란 완전고용모델을 기초로 한다. 비정규직에 영세자영업자가 이렇게 많은 현실에서 가당키나 한가?

물론 기획단 안이 ‘송파 세 모녀’ 같은 빈곤층의 보험료는 경감시키지 않느냐는 반문 할 수 있다. 그러나 ‘송파 세 모녀’ 같은 빈곤층은 국가책임인 공공부조(의료급여)의 영역이 되어야지, 건강보험료를 내는 대상이 되어서야 되겠는가? 그리고 빈곤층 구제를 유리지갑을 통해 하는 게 맞는가? 이런 점에서 기획안은 백번 양보해도 고작해서 ‘중산층 증세’로 빈곤층을 구제한 것에 지나지 않는다.

따라서 사실은 기획안이 지금 통과되어도 계속 노동자, 서민의 고통스러운 갈라치기는 계속 될 것이다. 그리고 기획안이 정부안이 될지도 의문이다.

지금 노동자, 서민들이 지금 연소득 7000만원 이상이 고소득자인지 아닌지 하면서 고민하고 있다. 보육료지원으로 워킹맘과 전업주부를 이간질하고 있다. 공적연금대상자와 국민연금대상자를 갈라치기해 연 2000만원 연금을 ‘고액연봉’으로 둔갑시키고 있다.

그런데 정말 1% 고액소득자들은 뒷짐지고 ‘하후상박’하라고 강요하며 이 논란을 구경하고 있다. 지금 ‘진보’는 ‘운동’은 어디에 있는가? 국가책임과 기업책임을 주장할 사람들과 세력은 어디에 숨어있는가?

Copyrights ⓒ 민중의소리 & vop.co.kr, 무단전재 및 재배포를 금지합니다

http://omn.kr/blsc

박근혜 또 국민 눈속임, 이대로면 '지지율 0' 된다

[주장] 3일 발표된 '건강보험 보장성 강화안'의 문제점

15.02.05 08:11l최종 업데이트 15.02.05 08:11l

정형준(red0721)

• 크게l
• 작게l
• 인쇄l
• URL줄이기
• 스크랩

• 259
• 71
• Google+
• 카카오스토리
• 17

ⓒ sxc

정부가 2015년부터 5년간 예정된 중장기 보장성 강화안(아래 보장성 강화안)을 3일 발표했다. '건강보험보장성'이란 전체 총 의료비 중에 건강보험이 부담하는 비율을 말한다. OECD 평균이 80%선인데 비해 한국은 2012년 기준으로 간병비 제외하고도 고작 62%선이다. 즉 한국에서는 환자들이 부담하는 본인부담금이 매우 높다는 말이다. 그마저도 이명박정부 이후로 계속 나빠지고 있다.

원래 지난번 중장기 보장성 강화안이 2013년에 만료되었으므로, 최소한 작년에는 보장성 강화안을 결정했어야만 했다. 그럼에도 정부는 국민의료비 경감계획보다는 각종 의료민영화 정책 추진에 몰두하느라 무려 1년이 지나서야 '중장기 보장성 강화안'을 제시한 것이다.

우선 정부가 이번에 제시한 안을 간단히 살펴보자. ▲생애주기별 핵심적인 건강문제의 필수의료 보장 ▲고액 비급여의 적극적 해소와 관리체계 도입 ▲취약계층과 사회적 약자에 대한 의료지원 강화 등 3대 방향의 32개 세부과제 등으로 이뤄져 있다. 언뜻 보면, 내용이 휘황찬란하다. 

그러나 자세히 들여다보면 생색내기용에 지나지 않는다. 우선 박근혜 정부가 약속한 '4대 중증질환 국가보장 100%' 공약이행과 관련된 항목(7대 과제)을 제외하면 몇 가지 항목을 나열한 것이 지나지 않는다. 더구나 4대 중증질환 관련 이행 계획도 약속과는 달리  본인부담금을 25% 정도 경감하는 수준에 그쳤다(관련기사 : "박근혜 복지 공약, 이래서 '사기'다").

복부초음파는 배제하고 위밴드수술을 포함?

가장 심각한 건 전체 보장성에 대한 목표치가 제시되지 않았다는 점이다. 목표치를 설정하지 않았다는 건 사실상 보장성을 강화하지 않겠다는 말과 같다. 이번 안이 담고 있는 건 고작 비급여에도 본인부담 영역을 차등(80%~50%)하는 선별급여제도를 도입해 '중증질환' 보장률을 주요 선진국 수준인 평균 80%대 이상으로 개선하겠다는 것뿐이었다. 그러나 여기서 말하는 '중증질환'이 무엇인지도 애매하거니와 '선별급여'를 도입하면 개선될 것이란 것에 대한 구체적 근거도 없다.

그러나 이는 적절한 조치가 아니다. 비급여 항목들이 평균 본인부담금의 20%에 육박하는 현실에서, 몇몇 항목을 급여범위로 포함한다고 해결될 일이 아니다. 정말 한 나라의 중장기 건강보험 보장성 강화안이 맞는지 의심스러울 정도의 수준이다.

게다가 이번 안은 보편적 접근을 포기하고 선별적 접근만 나열해 실질적인 효과를 기대하기 어렵다. 4대 중증질환 보장성강화에만 일부 강조점을 두고 나머지 내용도 나이별, 질환별로 나누었다. 그나마 포함된 항목들도 비용효과는 물론 우선순위에서 한참 밀리는 것들이다. 복부초음파(4대 중증질환만 보험 적용 중)는 배제하면서 비만치료로 거론된 위밴드수술과 캡슐내시경 등을 포함한 것이 대표적 예다. 또 원래 국고에서 하던 난임수술 지원이나 결핵환자약제비 지원 등을 건강보험으로 떠넘기는 꼼수도 썼다. 

사실 제대로 된 보장성 강화안이라면 이런 항목별 논의와 같은 복잡한 설명이 필요 없다. 단순히 현재 치료 시 건강보험이 보장하는 범위에서 환자들이 내는 '법정본인부담금'만 인하해도 된다. 일례로 입원 시 법정본인부담금은 20%나 된다. 만약 장기 입원을 한다면 개인이 부담해야 할 금액이 적지 않다는 이야기다. 때문에 2007년 암이나 중증질환의 보장성을 강화하면서 법정본인부담금을 인하하는 방식을 포함한 것이다. 당시 법정본인부담금을 10%에서 5%까지 인하하였다.

그렇다면 법정본인부담금은 어느 선까지 낮출 수 있을까? 재정적 측면에서 볼 때, 현행 20%인 입원 시 법정본인부담금을 모두 없앤다고 가정하면 약 3조 원의 재원이 필요하다(2012년 건강보험통계 기준). 매년 발생하고 있는 건강보험의 흑자가 4조 원 정도임에 비추어 볼 때, 당장 재정부담 없이도 국민들의 의료비부담을 획기적으로 줄일 수 있는, 아주 간단한 방법이다. 물론 이렇게 해도 비급여부담이 20% 정도 남기 때문에, '무상의료'는 아니지만 말이다.

그럼에도 정부는 법정본인부담금 경감은 거론조차 안 하면서 병원들이 급여화해 달라는 항목 하나, 하나에만 매달리고 있다. 이런 병원들의 민원처리를 하는 데만 1년을 낭비한 것이다. 그리고 이런 항목 하나, 하나를 크게 포장해서 광고한다. 위밴드수술, 캡슐내시경, 표적항암제에 보험 적용이 중요한지, 모든 환자들이 혜택을 보는 법정본인부담금 경감이 중요한지는 누가 봐도 뻔한 문제인데 말이다.

사실 건강보험이 흑자를 내는 것은 옳지 않다. 그건 결국 정부의 의료정책이 실패했음을 반증하는 것이기 때문이다. 건강보험 흑자는 아파도 경제적 이유로 국민들이 병원에 가지 못해서 발생한 것이다. 따라서 국민들의 의료 접근성 향상을 위해 모두 소진하는 것이 맞다. 그러나 이번 보장성 강화안은 지금의 건강보험 흑자 규모와 비교했을 때 턱 없이 낮은 재정만 사용하도록 설계되었다.  

지출과 수입 일치해야 하는 '건강보험재정계획'

▲  정부는 3일 건강보험 보장성 강화안을 발표했다.
ⓒ sxc	관련사진보기

앞서 박근혜 대통령은 '중증질환 국가보장 100%'를 약속했다. 하지만 이번 보장성 강화안은 이를 부정하는 것과 다름없다. 특히 고작 연평균 1.3조(공약이행사항 제외 시 연 3500억 원 수준) 정도의 예산만 건강보험 재정에서 추가하겠다고 밝힌 점은 이를 더 명확히 해준다. 지난해 낸 4조 원의 흑자는 어디로 가고, 1.3조 원만 투자하겠다는 건지, 그 이유를 난 잘 모르겠다. 

원래 건강보험재정계획은 지출과 수입이 일치하게 세워야 한다. 건강보험은 매년 전년상황을 고려해 보험요율 및 수가를 결정하기 때문이다. 이런 점에서 볼 때 정부의 이번 계획은 이해할 수 없다. 근데 여기서 잘 봐야 할 지점이 있다. 정부는 지난해 12월 22일 발표한 '2015년 경제정책방향'에서 "건강보험 재정지원 만기도래('16년末)에 대비하여 재정지원 방식 등을 재점검"을 언급했다. 

실제로 2016년까지 정부의 국민건강보험재정 지원이 명시되어 있을 뿐, 지난 법안 도입 때(2010년)도 국고지원을 줄이려 한 바 있다. 때문에 박근혜 정부가 국고지원을 축소할 것을 시사한 것으로 봐야 한다. 무엇보다 국민들이 낸 보험료를 계속 저축하면 국고지원금 축소의 명분이 커지므로, 정부는 남는 건강보험 흑자를 쓰지 않을수록 이득일 것이다. 그러나 국고지원이 축소되면, 장기적으로 노동자와 서민 등이 피해를 볼 수밖에 없다. 

이렇다 보니 정부의 보장성 강화안에는 병원 통제에 대한 내용이 거의 없다. 병원들이 급여화를 주장하는 항목에 대한 보상에만 치중하다 보니, 비급여 의료비 경감을 위한 중요한 계획은 모두 빠져 있다. 그동안 의료 관련 시민단체들은 비급여를 포함한 연 진료비 본인부담금 '100만 원 상한제'를 비롯해, 비급여를 포함한 진료비 경감책을 제시하여 왔다. 또한 비급여 진료를 제한할 수 있는 각종 제도의 도입과 지불제도 개선 등도 꾸준히 요구했다.

그러나 정부는 그동안 재정을 탓하거나, 국민들의 도덕적 해이를 핑계로 이를 회피했다. 그러는 사이 살림살이가 팍팍해진 국민들은 아파도 병원에 가지 못하는 상황이 되었고, 건강보험 누적 흑자는 12조 원을 넘었다. 국민들 상황이 이런데도 정부는 생색내기용 보장성 강화안을 과대 포장해 광고하고 있는 것이다. 

한국의 낮은 보장성, 의료 이용 불균형 심화

이런 한국의 낮은 보장성은 의료 이용의 불균형을 더욱 심화시킨다는 문제를 가지고 있다. 부자들은 아무런 문제없이 병원을 이용하지만, 가난한 이들은 높은 본인 부담률 때문에 병원 이용을 자제하는  부자들은 병원 이용 힘들지 않지만, 가난할수록 높은 본인부담율 때문에 병원이용을 자제하게 되는 구조다. 사실상 부자들에게 유리한 의료제도인 셈이다. 

'송파 세모녀'가 빈곤층으로 추락한 원인 중 하나가 가족들의 병원비였다. 가족 중 한 명만 아프더라도 중산층 가족 모두가 빈곤층으로 추락하는 게 작금의 현실이다. 따라서 본인부담금을 경감하는 제도를 조속히 도입해야 한다. 

상황이 이렇게 명확한데도 박근혜 정부는 집권 2년도 채 안 된 기간 동안 여러 의료민영화 정책을 강행했다. 최근에는 건강보험 부과체계를 개선하라는 국민들의 요구를 확실히 파악하지 못한 채, 시행-백지화 사이를 오락가락하고 있다. 반면 병원과 제약회사, 그리고 민간보험회사에게는 한없이 자상하다. 

국민들의 아픔은 아랑곳 하지 않고, 국민 건강을 오로지 돈벌이 수단으로만 보는 이러한 행태가 고스란히 담긴 것이 이번 보장성 강화안이다. 그런 점에서 이번에 정부가 발표한 생색내기용 선별적 보장성 강화안은 지금이라도 철회돼야 한다. 건강보험 흑자는 오로지 국민들을 위해서 사용되어야 한다. 그렇지 않다면, 지금 곤두박질치고 있는 정권의 지지율이 조만간 제로(0)에 도달하게 될 것이다.

http://news.khan.co.kr/kh_news/khan_art_view.html?artid=201502052103495&code=990303

건강보험료가 문제다. 애초 이 문제가 불거지게 된 계기는 ‘송파 세 모녀’의 건강보험료가 월 5만원인데 건강보험공단 이사장은 퇴직 후 건강보험료가 0원이 될 수 있다는, 김종대 전 건보공단 이사장의 발언이었다.

가난한 사람들의 건강보험료 부담, 그리고 의료비 부담은 큰 문제다. 현재 지역가입자 중 월 5만원 이하의 보험료를 내는 336만가구 중 50%가 3개월 이상 보험료를 못내고 있다. 이 수치는 지역가입자의 20%에 해당한다.

누가 이들의 건강보험료를 내주어야 할까. 당연히 국가다. 우리나라의 의료급여 즉 건강보험료와 병원비 면제를 받는 인구는 전체 인구의 3%다. 그러나 정부연구소인 보건사회연구원은 2013년 절대빈곤인구를 11%, 상대빈곤인구를 16%로 추계했다. 절대빈곤인구만 따져도 정부가 책임을 안지는 사람이 국민의 8%인 380만명이다. 미국만 해도 15~19%가 미국판 의료급여인 메디케이드 혜택을 받는다.

송파 세 모녀의 건강보험료는 줄이거나 없애야 하지만 이를 김종대 전 이사장처럼 퇴직자 보험료와 비교하면 또 다른 문제를 낳는다. 박근혜 정부에서의 ‘개혁안’을 믿어야 할까? 그 ‘개혁적’이라는 건강보험료 개선안은 국가의 책임을 빠뜨리고 있다. 국가가 빈곤층 문제를 해결하려는 것이 아니라 근로소득자나 퇴직자가 돈을 더 내서 해결하자는 것이다.

이 ‘개혁’안에 따르면 퇴직자로서 공적연금을 연 2000만원(월 167만원) 받으면 피부양자에서 탈락돼 월 6만5000원을 내고 여기에 집이라도 한 채 있으면 10만원 정도를 더 내야 한다. 이 퇴직자는 부자인가? 그리고 연금으로 167만원 받는 사람이 소득의 10%를 내야 하는 것이 ‘개혁적’인가? 반면 진짜 부자들의 자산소득에는 한없이 관용적인데 상속, 양도, 증여소득에는 건강보험료를 부과하지 않고 주식배당에도 보험료를 부과하지 않는다.

돈은 누가 더 내야 할까? OECD 국가들과 우리나라의 사회보험료 부담의 가장 큰 차이는 기업이 내는 보험료가 너무 적다는 것이다. 2010년 기준으로 OECD 국가 기업들이 사회보험료로 내는 돈은 평균 GDP의 5.3%인 데 반해 우리나라는 2.5%다. 기업이 GDP의 2.8%를 덜 내는 것이다. 반면 월급쟁이들이 내는 보험료는 OECD 평균 3% 내외로 거의 차이가 없다. 당연히 기업이 더 내야 한다. 기업이 OECD 평균으로만 내도 40조원이다. 건강보험재정이 작년에 44조원 정도다.

한국은 노동자와 기업이 보험료를 50 대 50으로 내지만 프랑스는 노동자가 35%, 기업이 65%이고 스웨덴은 기업이 80%를 낸다. 또 프랑스는 아예 건강보험재정을 대기업 매출액의 0.1~0.2%를 걷어서 충당한다. 여당 대표는 “고부담·고복지로 갈지, 저부담·저복지로 갈지” 정해야 한다면서 “복지 수준을 높이려면 국민이 세금을 더 내야” 한단다. 그러나 정작 복지국가들은 ‘국민’이 아니라 ‘기업’이 훨씬 많은 돈을 낸다.

누가 더 내야 하나? 현재 14%에 불과한 국고지원액을 대폭 늘려야 한다. 일본은 37%, 프랑스는 47%, 대만도 26%다. 또 진짜 부자들에게 건강보험료를 더 거둬야 한다. “사용자 및 경영자 단체의 거센 반발”로 없애기 힘들다는 재산에 부과하는 ‘30억원’ 상한선부터 없애야 한다. 30억원을 가지나 300억원의 재산이 있으나 재벌회장들이 똑같이 건강보험료를 200여만원만 내는 이유다. 그리고 무엇보다 재벌의 부담을 늘려야 한다.

재벌기업들을 놔두고, 또 국가의 사회복지 지출이 적은 채로 놓아둔 채 월급쟁이나 연금소득자들에게 돈을 더 내라고 하는 것이 사회정의인가? 큰 도둑은 놔둔 채 잘못된 곳에 현미경을 들이대는 것이다. 가난한 서민과 덜 가난한 연금 퇴직자들이 부담과 혜택을 두고 싸우게 만드는 것이 박근혜 정부의 상용 수법이다. 그러나 역사적으로 복지국가는 서민들이 서로 사이 좋게 나누어서 이루어지지 않았다. 노동자들이 1% 부자들과 자본에게 복지 부담을 강요해서 얻어냈다.<끝>

http://www.hani.co.kr/arti/opinion/column/658007.html

제갈현숙 사회공공연구원 연구위원

국민건강보험은 한국의 사회복지 중에서 가장 보편적인 제도이지만, 보장성이 경제협력개발기구(OECD) 국가 평균인 72.2%에 훨씬 못 미치는 55.3%로 높지 않다. 이렇게 낮은 의료보장성을 높이기 위해서는 공공의료 및 재원 확충이 절실하다. 그런데 정부는 지속적으로 의료영리화를 추진하고 있고, 최근엔 건강보험료 부과기준을 개선하려고 한다. 보험료 부과는 가입자들의 보험료 수준을 결정하는 기준으로, 부과 대상이 확대된다면 건강보험 수입이 증대되어 의료보장성을 높일 수 있다. 그런데 보험료 부과에서 중요한 것은 소득 재분배에 기여할 수 있는 공정한 기준이다. 만약 저소득층이 고소득층보다, 노동자가 고자산가보다 더 많은 비율의 보험료를 부담하게 된다면 건강보험제도의 정당성은 위축될 것이다. 그러므로 총자산(재산 및 소득)에 따른 보험료 부담은 사회보험제도인 건강보험의 정신을 실현하는 기본이자 원리가 된다.

정부가 예고한 건강보험에 대한 ‘소득중심 부과체계’는 표면적으로 현재보다 더 공정한 부과기준을 마련할 것 같은 프레임으로 보인다. 그런데 제시됐던 몇가지 기준을 보면 과연 더 공정한 부과기준이 마련될 수 있을지 의문이 생긴다. 현재 부과기준은 직장가입자와 지역가입자로 나누어 다른 기준을 적용한다. 이것은 소득만으로 보험료 부과가 가능한 집단과 그렇지 않은 집단으로 구분한 것이다. 지역가입자의 경우 소득 파악이 어렵고, 자신의 소득보다 하향 신고하는 경향 등으로 소득뿐만 아닌 재산, 자동차, 가족 수 등을 보험료 산정에 반영해 왔다. 이로 인해 직장가입자의 재산에 대한 보험료 미적용에 따른 형평성 문제가 대두되었다. 또한 지역가입자의 재산에 부과됐던 보험료율은 매우 역진적이다. 예를 들면 지역가입자의 재산액이 1억5000만원 이하인 경우 1~1.14%인 반면, 3억 0.69%, 5억 0.53%, 10억 0.32% 이런 식으로 재산이 많을수록 보험료율은 축소되어 1000억인 경우 0.01%만 부과한다. 그런데 공단과 정부는 전월세에 대한 보험료 부과 사례를 중심으로 지역가입자의 재산에 대한 보험료 기준을 매우 불공정한 것으로 평가했다. 소득 증대와 관련 없는 전월세와 같은 ‘비증식 재산’에 대한 부과기준은 과감하게 삭제하는 것이 바람직하다. 그러나 이 사례를 내세워 고액 자산가들의 재산에 대한 부과기준이 사라지게 된다면 결국 그 혜택은 부자에게만 돌아가게 된다. 더욱이 근로소득, 사업소득, 초과금융소득, 연금소득 등과 같은 소득 부과 기준은 확대하겠다면서, 상속 및 증여소득에 대해서는 재산적 속성이 있다는 이유로 제외했다. 이것은 불로소득을 재분배 영역에서 배제하는 것과 같다. 반면 모든 저소득층에게 가구 소득과 상관없는 정액의 최저보험료 도입을 제안했다. 이 두가지를 대비해서 보면, 재산이 많은 사람들은 보험료 책임에서 제외되고, 저소득층은 현재 보험료보다 많은 정액의 보험료를 책임지게 되는 역진성이 발생한다.

건강보험 부과체계 개혁의 원칙은 더 강한 소득 재분배와 재정확충 기반 마련에 맞춰져야 한다. 지역가입자와 직장가입자의 왜곡된 대립구조가 아니라, 자본과 부자들에 대한 사회적 책임을 강화하는 부과기준이 필요하다. 총자산이 기준이 된다면 직장가입자의 재산 및 피부양자 문제도 합리화될 수 있다. 소득 재분배 기능 제고와 재정확충을 위해서는 부동산과 같은 불로소득 재산에 대한 보험료 부과 기준이 강화되어야 한다. 이러한 원칙이 재고되지 않는다면 부과체계 개편 역시 서민증세라는 비판을 면하기 어려울 것이다.

제갈현숙 사회공공연구원 연구위원

http://omn.kr/bjt9

박근혜표 '건강보험 개편안'
제대로 뜯어보면 문제투성이

[주장] 개혁안인 척 포장했지만 서민부담 증가... 건보 부과체계 전면 재논의 돼야

15.01.30 18:28l최종 업데이트 15.02.01 14:18l

정형준(red0721)

• 크게l
• 작게l
• 인쇄l
• URL줄이기
• 스크랩

• 704
• 167
• Google+
• 카카오스토리
• 69

▲ 정책간담회 참석한 문형표 장관 지난 16일 오후 서울 강서구 육아종합지원센터 내 드림어린이집에서 열린 새누리당 안심보육 현장 정책 간담회에 참석한 문형표 보건복지부장관이 중앙아동보호전문기관 강인수 과장의 관련사례를 듣고 있다.
ⓒ 사진공동취재단	관련사진보기

28일 문형표 보건복지부(아래 복지부) 장관은 지난 3년간 공식적으로 추진되었던 건강보험 부과체계 개선안(아래 개선안)을 백지화 한다고 밝혔다. 이에 청와대가 '백지화된 것이 아니고 충분한 시간을 두고 검토해 추진하는 것'이라고 의미를 부여하였으나, 사실상 한동안 개선안 결정을 유보한 것은 맞다.

당초 복지부는 지역과 직장 가입자로 나눠 부과하던 건강보험 부과체계를 소득 기준으로 바꾸는 것을 검토했다. 복지부와 청와대가 어떤 생각으로 이번 개편을 백지화했는지는 모르겠으나, 대다수 국민들은 현행 부과체계의 문제점을 해결할 개혁적인 개선안을 발표하기를 기대했다. 때문에 복지부의 이번 선택은 대다수 국민들을 기만하는 것이나 다름없다.  

사실 복지부가 마지막까지 검토한, '소득중심'으로 건강보험 부과체계를 개선하겠다는 안은  '개혁'과는 거리가 멀었다. 복지부가 백지화를 선언하면서 언론에 공개한 내용을 보면 사실상 '누더기 개악안'이라고 봐도 무방하다. 

우선 정부는 '송파 세 모녀'를 거론하며 저소득 지역가입자의 보험료를 내린다고 주장했지만, 이는 과장이 크다. 개선안은 지역가입자의 경우 모두 소득과 재산수준에 상관없이 기본보험료로 1만6000원 가량을 내도록 하고 있다. 현재 지역가입자 중 1만5000원 이하를 내는 세대는 12.1%에 달한다. 이들 모두가 현재 자신이 내는 보험료보다 더 내게 되는 것이다. 특히 이들 세대는 극빈층이다. 따라서 기본보험료는 기존의 제도보다도 역진적인 서민증세안이 될 수밖에 없다.

'송파세모녀' 사건 막는 방법, 의외로 간단

'송파세모녀'와 같은 저소득 지역가입자 중 재산점수로 인해 과도한 보험료를 낼 수밖에 없는 문제는 재산점수의 하한선을 올리면 된다. 현재 재산점수는 100만 원에서 30억까지 부과한다. 문제는 30억 부과점수의 중위 재산(평균)이 3억5000만원이라는 점이다. 즉 재산점수는 고액재산가에게 유리하게 역진적으로 되어 있다.

이를 단순히 재산점수 자체의 문제로 보면 곤란하다. 현재 100만 원의 재산만 있어도 점수가 부가되는 하한선을 5000만 원까지 상승시키기만 해도(현재는 재산이 100만 원만 돼도 건강보험료 재산점수를 받아 보험료가 올라가는 반면, 상한선은 30억이라서 30억 이상이나 100억이나 같은 보험료를 낸다. 때문에 삼성 이건희 회장은 지역가입자 최대치인 월 219만 원을 냈다. 직장가입자의 경우도 월보험료 230만 원이 상한선이다) '송파 세모녀'와 같은 부과형평성 논란은 당장 해소 가능하다. 

이를 재산부과를 배제하는 여론으로 몰아가는 것은, 고액자산가들에 대한 부담을 더욱 면제하는 효과만 낳는다. 특히 30억 원까지만 재산점수를 부과하는 상한선을 폐지하는 것이 형평성을 위해 당장 해야 할 일이다. 자동차점수나 소득등위별 점수도 하한선을 높이고 상한선을 높이면 저소득층의 무리한 건강보험료 부과는 해결된다.

근데 이번 정부안은 재산점수 부과를 면제하면서 양도·상속·증여소득에도 건강보험료를 부과하지 않도록 했다. 이는 자산가들에 대한 명확한 특혜다. 이런 접근은 건강보험부과체계 형평성과 근본부터 관련이 없다.

건강보험 정부 부담률은 갈수록 줄고, 보험료는 늘고

▲  국민건강보험공단 누리집 화면 캡처.
ⓒ 국민건강보험공단	관련사진보기

종합소득에 대한 부과개선을 통해 피부양자 문제를 해결하겠다는 발상도 사실상 기만이다. 정부안은 금융이나 임대, 연금을 받는 '종합소득대상자'가 직장이 있는 자녀나 가족의 건강보험에 피부양자로 편입되는 것을 막겠다며 소득 기준을 현행 연소득 4000만 원에서 2000만 원 이상으로 낮추겠다고 했다. 종합소득이 항목별로 2000만 원 이상 되는 이들은 부양가족으로 편입할 수 없게 하겠다는 이야기다. 

우선 이자 소득에 대해 이야기해보자. 최근 몇 년 동안 저금리가 유지되고 있는 터라, 금융보단 부동산 아니면 기업에 투자하는 경우가 많다. 따라서 이자 금융소득을 연 4000만원에서 연 2000만원으로 낮춘다고 해도 효과는 매우 적다(연 2000만 원 이상의 이자소득을 얻으려면 최소 6억 원 이상의 자본이 있어야 하는데, 그 돈을 은행에 투자하고 이자를 받는 사람은 드물다. 대부분 펀드, 건물 이나 원룸, 사업등에 투자한다). 또 임대소득이 있는 이들의 경우, 건강보험료로 추가 되는 부담을 고스란히 세입자에게 전가할 수도 있다. 

결국 위에서 언급한 세 가지 중 그나마 실효성이 있는 건 연금소득자에 대한 것인데, 이렇게 되면 복지부가 밝혔듯 월 167만 원 이상을 수령하는 대부분의 사학연금, 공무원연금 대상자가 주 타깃이 된다. 게다가 민간연금 수령자는 해당이 안 된다. 따라서 '공적연금개악안'이나 다름없게 된다. 

이는 공적연금수령자와 여타 국민 사이를 갈라놓으려는 시도나 다름없고, 부과체계 형평성 개선을 빌미로 연금개악을 하려는 것으로 볼 수 있다. 만약 복지부가 진정으로 건강보험 부과 체계 개선을 원한다면 재산이 많은 이들은 절대 월급생활자의 피부양자로 올라가지 못하도록 재산부과를 강화하는 게 우선이다. 

그러나 정말 심각한 문제는 정부의 개편안에 두 가지가 빠졌기 때문이다. 우선 정부의 건강보험 부담률이 갈수록 낮아지고 있다는 점은 큰 문제다. 또 건강보험료를 기업과 노동자가 절반씩 내고 있다는 점도 형평성에서 생각해볼 문제다. 

건강보험통계연보를 보면 건강보험에서 보험료가 차지하는 비율은 2000년 73.6%에서 2005년 이후 80%를 넘어섰고, 2012년에는 85.7%로 증가했다. 국고 지원 비율은 계속 줄어들었고, 노동자·서민의 부담으로 보험 재정이 메워졌다. 더구나 기업은 막대한 이익을 얻고 비정규직은 갈수록 늘지만 노동자와 기업의 분담비율은 여전히 1:1이다. 대만만 해도 노동자 기업 분담비율이 1:2이고 프랑스는 3:7 정도인데 말이다. 

진보적 보건의료운동을 하는 단체들이 지난 20년간 노동자 기업 분담비율을 4:6으로 바꾸자고 해도, 정부는 듣는 척조차 하지 않는다. 기업부담을 늘릴 수 없다는 이유다. 기업들은 막대한 부를 쌓으면서도 건강보험에 기여하는 몫을 늘리지 않으려 한다.

정부의 건보료 부과체계 개선안, 뜯어보니 개악

사회적으로 보호해야 하는 사람들에게 정부가 제공하는 게 '공적부조'다. 하지만 한국에선 공적부조를 받을 수 있는 의료급여환자가 전 국민의 2%밖에 안 된다. 따라서 대다수의 저소득층은 건강보험제도 하에 있다. 미국의 경우 공적부조에 해당되는 메디케이드 대상자가 14% 수준인 것과 비추어 볼 때, 한국의 공적부조는 없는 것과 마찬가지다. 공적부조가 보장하는 비율이 워낙 낮다보니 저소득층 대부분이 건강보험료를 내야하고, 건강보험으로 치료 받아야 한다.

이는 건강보험재정 악화와 생계형 건강보험 체납자 150만 명 양산의 근본 원인이 됐다. 사실상 제대로 된 부과체계 개편안이라면 ▲정부지원금 확대 ▲기업분담비율 상향조정 ▲공적부조의 확대를 전제로 해야 한다.

지금 박근혜 정부는 대단한 개혁안을 추진하려다 고소득자들의 저항으로 실현하지 못한 것처럼 개편안을 예쁘게 포장하고 있다. 그러나 이는 국민들을 완전히 기만하는 것이다. 정부는 이 문제가 대단히 복잡한 것처럼 반응하고 있지만, 건강보험부과체계 개선은 사실 ▲재산·소득 등 모든 기준하한선을 올리면서 상한선은 없애고 ▲국고지원을 늘리고 ▲기업분담을 늘리면 되는 간단한 문제다. 그러나 정부는 이런 간단한 방향을 택하지 않았다. 이는 고액소득자와 자산가들의 눈치를 살피면서, 정부와 기업 부담을 최소화하려는 '꼼수'에서 비롯한다.

이를 직장가입자와 지역가입자의 형평성 문제로 비틀어 그나마 양도·상속·증여 등의 부과는 폐기하고, 연금가입자의 부담은 늘리면서, 기본보험료를 부과하겠다는 것은 '개악안'이었을 뿐이다. 이런 개악안은 백지화하든 유보하든 발표하든 건강보험 부과체계에 대한 국민의 불만을 희석시키는 효과만 낼 뿐이다. 무엇보다 지난 3년간의 개편논의는 누더기가 되어 이제 재활용도 못하는 수준이다.

정부는 백지화나 개편안 유보가 아니라, 전면적인 부과체계 개편 논의를 처음부터 다시 시작해야 한다. 그리고 그런 논의에 국고지원확대, 기업부담증대, 부과기준 상한선 폐지, 하한선을 올리는 것 등을 포함시켜야 한다.

https://soundcloud.com/sisatong/0126pm

국민건강보험은 한국의 사회복지 중에서 가장 보편적인 제도이지만, 제도의 보장성은 반쪽에 불과하다. 완전체를 이루지 못하는 한국의 국민건강보험에는 외국과 달리 무엇이 없는 것일까?

우선, 건강보험제도와 관련된 내용은 용어도 전문적이고, 국내에 없는 제도에는 접근도 어렵다. 하지만 이 시간을 통해 차근차근 살펴보면 그 필요성에 대해 지각할 수 있다. 한국 건강보험에만 없는 대표적인 네 가지는 상병수당, 진료비상한제, 공적부조(의료급여), 의료전달체계이다. 왜 이런 제도가 없는 것인지, 이것들의 부재로 발생하는 문제점은 무엇인지에 대해 살펴보고 더불어 국가 의료체계와 지불제도에 대해서도 알아보자.<끝>