보건운동

건강보험료 부과체계 개편을 백지화한다는 발표 이후 비판 여론이 드세졌다. 특히 지역가입자 중 저소득층에 대한 부담경감책이 백지화된 것 때문에, 청와대도 다음 날 백지화가 아니라 유보된 것이라며 한 발 뒤로 빠지는 태도를 취했다. 

그리고 1월 30일 정부가 우선 올해를 넘기기 위한 대응책을 제시했다. 올해 상반기 중에 보험료 적용 기준을 조정하여 지역가입자 중 연소득 500만 원 이하의 경우에는 건강보험료 부담을 경감하겠다는 게 요지다. 또한 건강보험 부과체계 전면 개편도 내년에는 시행하겠다고 한다. 

그동안 정부와 기획단은 소득중심 부과체계 개편의 개혁성을 강조해왔다. 특히, '송파 세 모녀' 사건까지 거론하면서 빈곤층의 보험료 부담을 상당히 고려한 조치라는 점을 부각했다. 이른바 1만6천여원의 '기본보험료' 부과로 보험료를 경감시킬 수 있다는 주장이다. '송파 세 모녀'와 같은 빈곤층의 경우 기존의 5만원 대의 보험료가 1만6천여원으로 줄어든다는 것이 실례이다.

그러나 이 같은 조치는 오히려 건강보험 체납세대를 또 다시 양산할 조치일 뿐 개혁방향이라고 볼 수 없다. 전 재산인 현금 70만 원을 집세와 공과금으로 남겨놓고 극단적인 선택을 할 수밖에 없었던 '송파 세 모녀'의 현실에서 말해주듯이, 기본적으로 연소득 500만 원 이하인 세대는 보험료를 낼 수 없는 무소득 세대가 주를 이루고 있기 때문이다.

▲  국민건강보험공단 누리집 화면 캡처.
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건강보험 지역가입자 전체 790만 세대 중 소득이 없는 세대는 430만 세대에 이른다(2012년 1월 기준). 과반수가 보험료 지불 능력이 없는 세대다. 여기에 정부가 지역가입자에게 부과하겠다는 정액보험료 1만6천여원도 부과하기 어려운 보험료 1만5천 원 미만 세대가 약 12%를 차지하며, 6개월 이상 장기 보험료 체납자도 지역가입자 중에 10%에 이른다(2012 건강보험통계연보).

정부의 주장대로 '소득'만을 기준으로 형평 부과를 달성하겠다면, 우선 재산도 없고 소득도 없는 사람들은 부과대상에서 제외하는 것이 이치에 맞다. 즉 건강보험제도가 아니라 국가의 공공부조(의료급여)의 대상이 되도록 해야 한다.

그러나 실제로는 재산부과 기준을 일부 완화하거나 일정액의 정액보험료를 부과하도록 하여 저소득층의 보험료 부과를 여전히 강제하고 건강보험제도 아래에 두려는 것이다. 건강보험은 기본적으로 사회보험이기 때문에, 보험료를 내는 최소한의 동참이 필요한 구조다. 이 때문에 외국에서도 보험료를 부담할 능력이 없는 빈곤층은 별도의 영역에서 관리하는것이다.

그러나 정부는 빈곤층을 건강보험의 '무임승차자'로 보고 개인 책임을 끝까지 강제하겠다는 것이다. 이것을 두고 '보험료 경감' 조치이며 부과체계 개편방안이 마치 큰 개혁방안인 것처럼 여론을 형성하는 것은 타당하지 않다. 빈곤층의 보험료 부과가 형평부과에 어긋나는 것이라면 이는 정부 책임을 강화하는 것으로 대안을 마련하는 것이 타당하다. 

부담 능력 없는 빈곤층은 건강보험이 아니라 '의료급여' 대상으로

▲  생활고를 겪다 자살한 것으로 추정되는 '송파 세 모녀'가 집주인에게 남긴 메모와 70만 원이 든 봉투
ⓒ 서울지방경찰청	관련사진보기

무엇보다 '송파 세 모녀'가 극단적인 선택을 할 수밖에 없었던 근본적인 이유는 건강보험료 부과체계 때문이 아니라 부양의무자 기준과 잘못된 근로능력평가 때문에 국민기초생활보장제도의 도움을 받지 못한 것에서 기인한다. 즉 애당초 부담 능력이 없는 사람들을 건강보험 가입자에 포함시킨 것이 문제다.

정부는 공공부조의 영역에서 의료보장을 담보하는 국가의 핵심 역할을 방기하고, 이러한 책임을 여전히 건강보험제도와 같은 사회보험에 전가하고 있다. 때문에 2012년 한국개발연구원(KDI) 보고서에 따르면 전체 인구 중 2010년 빈곤층이 14.73%(중위소득의 50% 미만)인데, 의료급여 수급권자는 매년 줄어 현재 약 2%대에 불과하다(2012 건강보험통계연보).

정부 책임과 국고부담은 최소화하면서 이와 같은 빈곤층의 상당수를 굳이 건강보험 영역에 남겨두고 일정액이라도 보험료를 부과하라고 강제하는 것이 타당한가? 건강보험제도에 남아서 그래도 보험료를 경감해주니 고마운 줄 알면서 수용하라고 하는 것인가? 이런 측면에서 지금 여론에서 백지화되었다고 뭇매를 맞고 있는 건강보험 부과체계 기획단 안을 자세히 뜯어보면 '서민증세'와 다름이 없다.

여기에 '소득기준'을 강화한다면서 경제력이 있는 사람들로부터 파생되는 소득인 퇴직소득, 양도소득, 상속 및 증여소득은 모두 배제하여 오히려 이들의 무임승차를 허용하였다. 보험료 부과의 상한선도 폐지하지 않아 30억 원 이상 재산이나 100억 원 이상 재산이나 똑같은 보험료를 낸다.

또한 지역가입자에게 부과되는 재산부과 기준이 문제라면서도 저소득층에게 굳이 기여책임을 부과하고 정액보험료를 부과하겠다고 한다. 의료급여 확대나 저소득층의 보험료 전액 면제 등 정부 책임(건강보험 지역재정의 국고부담 강화)은 거론조차 하지 않으면서 말이다.

공공부조 확대 내용이 빠져 있긴 하지만, 지역가입자의 역진적 재산점수를 개선하고 피부양자의 종합소득 부과를 강화하므로, 개혁적 조치가 아니냐는 반문이 있을 수 있다. 일시적으로 긍정적인 측면이 없는 것은 아니다. 그러나 이는 폭탄돌리기에 지나지 않는다.

공공부조 확대 배제, 기업 부담 증대 방안, 상한제 폐지 등을 논외로 하면, 실제로 이번 개선책의 대상은 대부분 연금소득처럼 소득 파악이 용이한 계층의 부담으로 대부분 전가될 소지가 다분하다.  

게다가 기본보험료는 한 번 도입되면 인두세(일정 연령 이상의 주민 한 사람당 일률적으로 부과되는 세금, 우리나라의 주민세와 유사)적 성격으로, 향후 건강보험 재정 확충시 월급쟁이의 보험료 인상과 함께 가장 먼저 인상될 항목이다. 

무엇보다 제도의 합리성은 단순히 현재 시점에서만 평가해서는 안 된다. 국가책임과 기업책임을 배제한 과정에서 노동자, 서민들이 향후 증가할 건강보험료를 어떻게 채울지를 결정하는 과정은 매우 고통스럽다. 그러나 건강보험 부과체계 기획단은 무려 1년6개월 이상 이런 중요한 문제는 배제하고, 재산 부과 방식 하나 가지고 세월을 낭비했다.

여기에 박근혜정부는 이런 논의의 불똥이 자신에게 튈까 두려워 아예 개선 시도 자체를 백지화 하였다. 그리고는 고작 연 500만 원 소득 이하의 보험료를 건강보험 흑자로 메꾸겠다고 한다(현재 건강보험 누적흑자는 12조가 넘는다). 이 흑자는 전적으로 국민들이 경제적인 이유로 병원에 가지 못해 생긴 것인데, 생색은 국가가 내고 있는 꼴이다.

마지막으로 정부가 발표하려던 안은 재정중립을 실제로 이루지 못한다. 2012년 건강보험공단의 소득중심 부과체계 시뮬레이션 자료만 봐도 지역가입자 부담인 7조3166억(2011년 기준)원을 종합소득부과 수준으로는 해결하지 못했다. 그래서 지난 2013년 3월, 박근혜 정부의 첫 서민증세 시도인 '건강세'(부가가치세에 0.1~0.5%의 건강보험료 부담금을 부과하는 방안)가 논의된 것이다.

따라서 지금 국고부담 강화나 공공부조 확대가 동반되지 않는 부과체계 개편안은 필연적으로 향후 월급생활자의 보험료인상이나 부가가치세의 건강보험료 부과 같은 역진적 구조를 강화하는 방편이 될 공산이 크다. 이 때문에 이번 기회에 국고지원 확대나 공공부조 확대를 명확히 해두어야 한다.

지금 건강보험 부과체계개편 논란 이면에 숨어 있는 정부의 술수에 더 이상 농락당해서는 안 된다. 정부 개편방안의 본질은 정부책임은 최소한 억제하고 고소득자보다는 월급생활자와 서민들 중심의 보험료 수입 증대가 목적이기 때문이다.

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건강보험공단이 16일 발표한 '2014년 건강보험 재정현황'에 따르면, 지난해 국민건강보험은 4조 6천억 원의 흑자를 낸 것으로 나타났다. 누적 흑자는 자그마치 12조 8천억 원에 달한다. 지난해 총 진료급여비가 40조 원 남짓이었던 것을 고려하면 1년 건강보험지출의 1/3이 남아있다고 볼 수 있다.

이렇듯 돈이 많이 남아 있었지만, 지난해에도 건강보험 총수입은 계속 증가했다. 2014년 총수입은 전년대비 7.4% 증가해 48조 5천억 원이었다. 정부는 직장가입자 수 증가, 보수월액 증가, 누적적립금 규모가 커진데 따른 이자수입 증가가 원인이라고 밝혔다. 반면 지출은 43조 9천억 원으로 전년 대비 5.7% 늘었지만 증가율은 전년 7.0%에 비해 둔화됐다.

우선 국민건강보험이 흑자를 내는 건 결코 바람직한 일이 아니다. 건강보험은 지출과 수입이 일치해야 한다. 건강보험은 국민연금처럼 매년 돈을 남겨서 적립하는 것이 아니라 걷은 보험료 전액을 환자 치료에 지출해야 한다. 그것이 건강보험 취지에 부합하는 것이다. 재정 흑자가 발생했다는 것은 그 해에 그만큼의 금액을 환자 치료비로 지급하지 않았다는 이야기가 된다. 

따라서 한 해 흑자를 봤다면, 다음 해에는 저소득층 의료보장을 확대하거나, 본인부담금 등을 경감하여 보험료를 낸 국민들에게 의료 혜택이 더 많이 돌아가도록 지출 예산을 짜야 한다. 아니면 보험료를 낮추는 것이 맞다.

그런데 보건복지부는 지난 2월 3일, 4대 중증질환과 3대 비급여 등 국정과제, 생애주기별 필수의료 중기 보장성 강화에만 이 돈을 쓰겠다고 밝혔다. 더불어 1년에 3천억 원 정도만 쓰겠다고 했다. 만약 박근혜 대통령의 대선 공약인 '국가보장 100%'가 사실이려면, 이 보장성 강화안에 필요한 재정은 국민들이 낸 보험료가 아니라 국고지원으로 전액 충당하는 게 맞다. 

이런 재정지원 문제는 차치하더라도, 정부가 밝힌 보장성 강화안을 모두 실행하는 데 필요한 금액은 누적 흑자 금액인 12조 8천억 원에는 턱없이 못 미친다. 결국 정부는 흑자 누적 기조를 계속 유지하겠다는 입장인 셈이다.

건강보험 재정흑자 유지하려는 정부의 속셈

질병관리본부의 '2013년 국민건강영양조사' 결과에 따르면 병원에 가고 싶으나 가지 못한 환자의 21.7%가 가정 경체 형편을 이유로 들었다. 또 국가인권위원회에서 지난해 11월 발표한 '최저생계비이하 비수급 빈곤층 인권상황 실태조사'에 따르면 최근 1년간 돈이 없어 병원에 가지 못한 경험이 있는 비수급 빈곤층이 36.8%에 달하는 것으로 나타났다. 

즉, 높은 본인부담금 때문에 병원에 못 가는 환자가 이렇게 많은 상황에, 국민건강보험은 보험료를 남겨 저축하는 모순이 발생하고 있는 것이다. 더구나 이런 상황이 최근 4년간 반복되었기 때문에, 정부를 향한 의심을 쉽게 거둘 수 없다. 

특히 지난해 말 기획재정부가 내놓은 계획은 이 의심을 더욱 굳히게 만든다. 건강보험 재정 일부를 국가가 지원하도록 한 법률 규정이 2016년 말 만료되는데, 이에 대해 기재부가 만기 도래에 따라 재정지원 방식 등을 재점검 할 것이라고 밝힌 것이다.  

사실 국민건강과 보건의료에 대한 국가 책임을 강화하기 위해서는 법안의 연장뿐 아니라 14%밖에 안 되는 기존의 국고지원금을 늘려야 한다. 그런데 정부는 정부지원금을 축소하는 데 있어 유리한 위치를 점하려 재정흑자를 계속 누적하고 있다.

건강보험 흑자는 건강보험 급여확대와 본인부담금 인하에 쓰여야 한다. 또 정부가 내놓은 보장성 강화안도 병원 퍼주기식 항목 나열로 가는 것은 곤란하다. 보장성 강화안은 환자들의 실제 부담을 줄여줄 수 있는 방향으로 설정해야 하는데, 이를 위해선 이미 비용효과가 입증된 건강보험 급여범위 내에서 법정 본인부담금을 경감하는 방안이 최선이라고 생각한다.

입원 법정본인부담금을 현재의 20%에서 0%로 만드는 데에 드는 돈은 3조 원 남짓이다. 그런데 정부는 지난 5일 입원기간에 따라 차등하여 최대 40%까지 본인부담을 늘리는 방안을 입법예고(관련기사 : 돈 없으면 입원 안 돼...박근혜, 국민 분노 직면할 것) 중이다. 이는 국민들이 낸 보험료는 곳간에 쌓아두고, 의료비 부담을 국민들에게 전가하려는 것이나 다름없다. 

건강보험 누적흑자 12조 8천억 원은 바로 이런 국민들의 의료비부담을 획기적으로 줄이는 데 우선 쓰여야 한다. 그리고 건강보험에 대한 정부지원금은 축소가 아니라 늘려야 한다. 그래야만 국민들의 보험료 부담이 경감되고, 돈이 없어 병원에 못 가는 사람들이 사라질 것이기 때문이다. 만약 이러한 요구를 묵살하고 계속 흑자 쌓아두기와 국고지원축소를 획책한다면 의료비 때문에 분노한 국민들의 정권퇴진요구에 직면하게 될 것이다.

정부는 2월 5일, 환자의 입원료 본인부담률을 높이는 내용의 '국민건강보험법 시행령 일부개정령안'을 입법 예고했다(예고기간 ~3월 17일). 내용은 불필요한 장기입원 유인을 줄이기 위해 입원일수가 15일이 넘어가면 현행 20%인 법정본인부담금을 30%로 올리고, 30일이 넘어가면 40%까지 올리겠다는 것이다. 사실상 환자들의 부담을 늘리는 방식으로 빠른 퇴원을 종용해 국민의료비 지출을 줄이겠다는 심보다.

물론 불필요한 장기입원 유인을 줄이는 대책은 필요하다. 그러나 그 방법이 환자들의 경제적 부담을 증대시키는 방법이어야 할까? 이 법안대로라면 한 달 이상 입원 시 체감입원료가 최대 두 배까지 늘어나게 된다. 아파서 입원한 환자에게 노골적으로 의료비 부담을 떠넘기는 퇴행적인 정책이며, 직접적인 의료복지 축소 정책이다.

박근혜 정부는 의료비를 경감하겠다는 공약을 걸고 당선되었다. 그리고 건강보험 보장성을 높이겠다며, 4대 중증질환의 경우 국가보장을 100%까지 하겠다고 주장하기도 하였다. 그런데 여태껏 한 일은 각종 의료민영화 추진으로 건강보험을 약화시키고 공약들도 누더기로 만드는 것이었다. 그런데 이제는 한 술 더 떠 보편적으로 보장되는 급여범위의 개악까지 서슴지 않으려 한다.

병원이 아니라 환자가 책임을 지는 꼴

▲  정부가 입원료 본인부담금을 높이는 계획을 내놨다.
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2월 3일 정부가 발표한 '건강보험 중기 보장성 강화 계획'도 병원이 급여화를 원하는 항목들의 추가 수용에만 초점을 맞췄다. 시민사회단체는 입원료 등 필수 보장 항목의 법정본인부담금을 낮추는 방안이 보편적 복지확대임을 주장해왔다. 그런데 누더기보장성확대를 입원료 부담증대의 핑계로 대고 있다. 3대 비급여 대책으로 상급병실을 축소해 병실료 부담이 완화되었기 때문에 국민들이 "장기 입원하려는 유인이 커질 수 있"다는 게 이유다.

그러나 상급병실 축소는 고작 4인실 기준일 뿐더러(국민건강보험공단 일산병원 등은 이미 15년 전부터 4인실이 기준 병실이었다), 현재 한국의 병상포화 상황을 고려하면 특별히 장기입원요인이 더 커질 공산은 없다. 역으로 입원비 증가는 모든 환자들이 체감하는 것으로 선택의 여지조차 없는 가계 의료비 증가요인이 될 뿐이다. 설사 불필요한 장기입원 문제가 크다 해도, 그 책임을 환자들에게 떠넘겨서 되겠냐는 것이다. 

한국의 입원환자 재원 일수는 OECD 나라 중 일본 다음으로 높은 수준이다. 그러나 이는 정부가 암시하는 것처럼 환자들의 도덕적 해이 때문이 아니다. 2012년 OECD '한국 의료의 질 검토보고서'도 행위별수가제(의료행위 하나하나에 가격을 매기는 것)와 민간 중심의 경쟁적 의료공급체계를 원인으로 지목했다(일본도 입원까지 행위별수가제를 사용하는 몇 안 되는 나라다).

더구나 한국은 OECD 나라 중에 병상 수가 증가하고 있는 유일한 국가이고, 환자 대비 병상수도 OECD 평균의 두 배에 달한다. 그러나 이는 장기입원을 부추기는 요인이 되는 것으로 나타났다. 또 간호 인력이 적정하게 유지되어야 입원환자 간호 및 처치가 잘되어 빨리 쾌유하므로 재원일수가 줄어드는데 한국은 병상 당 간호 인력이 OECD 평균의 1/4 수준도 안 된다. 이는 OECD 국가 중 꼴등이다.

게다가 열악한 한국의 복지제도는 그나마 있는 사회보험인 건강보험에 아픈 몸을 의지하게 하는, '쏠림현상'도 만들고 있다. 아픈 노인들이 건강보험의 울타리 안에라도 있고 싶어 하는 걸 '도덕적 해이'라고 단정해 말할 수 있나? 퇴원하고 외래로 치료 받을 수 없는 사회적 환경은 어찌하란 말인가?

따라서 여타 복지의 확충이 우선 필요하다. 사회에 복귀해서 외래로 치료받을 수 있는 환경이 제공되어야 한다. 의료제도 내에서도 ▲지불제도 개선(행위별수가제를 포괄수가제나 총액예산제로 재편) ▲공공병원 확충 ▲민간병상 규제 ▲간호인력 확충이 불필요한 장기재원일수를 줄이는 실질적인 대안이다. 이런 점에서 의료공급구조에 먼저 손대지 않고 의료이용자의 경제적 부담을 늘려 문제를 해결하려고 하는 것은 원인은 파악하지 않고 결과만 문제 삼는 옳지 않은 방식이다.

'장기입원일수' 카드 꺼낸 정부의 속내

그런데 정부가 수많은 의료이용 문제 가운데서도 장기입원일수를 우선 거론해 환자부담을 늘리는 이유는 무엇일까? 사실 입원 본인부담률 상승은 건강보험 재정지출 축소로 직접 연결된다. 현재 건강보험 누적 흑자가 12조 원인데 이를 활용해 환자부담을 줄이기는커녕 재정흑자폭을 늘리게 되는 것이다. 이 점에서 정부의 의도는 여러 측면에서 의심스럽다.

우선 지난해 말 기획재정부는 '2015년 경제정책방향'을 통해 "건강보험 재정지원 만기도래(2016년)에 대비하여 재정지원 방식 등 재점검"을 중요과제로 언급하였다. 사실상 건강보험 국고보조금 축소를 시사한 것이다. 

지금도 정부가 사후정산을 거부하여 미지급한 국고보조금이 2013년까지 7년간 8조 5천억 원에 달한다. 그런데 이제 아예 법적으로 보장된 14% 국고지원금도 축소하려는 것이다. 그렇게 하려면, 건강보험의 재정흑자가 쭉 유지되어야 한다. 이 때문에 정부가 국민들의 부담은 늘리고 건강보험 재정지출은 줄이는 정책을 펴려는 것은 아닌가 의심된다. 사실 건강보험의 정부 부담을 줄이려는 시도는 명백한 복지긴축정책이다. 

정부의 계획대로 환자본인부담률이 높아지면, 대형병원에 입원한 가난한 사람들은 퇴원을 빨리 하려 할 것이고, 병상 회전율은 높아질 것이다. 이는 곧 대형병원의 이득으로 돌아간다. 사실 진료비는 입원초기 일주일 정도에 가장 많이 나온다. 입원초기에 각종 검사나 수술 등의 처치가 집중되기 때문이다. 그러나 입원일수가 길어질수록 병원의 수익은 감소한다. 즉, 입원본인부담금이 인상돼 장기입원자의 조기퇴원을 이끌면 이끌수록 병실이 비는 일이 드문 대형병원들의 이익이 극대화되는 것이다. 

의료비 부담 획기적 경감이 한국에선 상식

▲  본인부담률이 높아지면, 돈 때문에 할 수 없이 퇴원하는 환자들이 늘어날 것이다.
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한국의 10가구 중 1가구가 '재난적 의료비'로 고통을 받는다. '송파 세모녀'도 가족병원비 때문에 빈곤층으로 추락했다. 현재의 의료보장제도도 매우 심각한 문제점을 안고 있다. 전체적으로 상황이 안 좋다는 이야기다. 따라서 이런 식의 의료복지긴축을 견딜 수 있는 단계가 아니다. 정부가 이번에 내놓은 이런 가격정책은 거의 '무상의료' 수준의 복지국가에서나 한 번 써봄직한 수단이다.

한국의 상황에 맞는 정책은 지금 당장 국민들의 의료비 부담을 획기적으로 경감시키는 것이다. 그게 상식이다. 그런데 이번 입원본인부담금 인상은 이런 당면 과제에 완전히 역행하는 '민생파탄책'이나 다름없다. 지난 2년간 노골적 의료민영화정책 추진으로 의료비 폭등을 부채질하던 박근혜 정부가 이제는 미흡하게나마 법적으로 보장된 건강보장영역까지 파탄 내려 하는 것이다. 

정부가 해야 할 일은 국민들의 의료비 부담을 올리는 퇴행정책이 아니라, 건강보험 흑자로 생긴 12조 원을 당장 국민들의 의료비 경감을 위해 사용하는 것이다. 그렇지 않다면, 돈 때문에 아픈 몸을 끌고 빨리 퇴원하는 국민들의 분노와 직면하게 될 것이다.