혼합진료금지는 의료의 가치 문제

정부가 ‘필수의료 패키지’를 발표하면서 ‘비중증 과잉 비급여’에 대한 혼합진료금지를 언급했다. 언론을 보면 ‘혼합진료금지’에 반대하거나 시기상조를 주장하는 전문가 인터뷰가 있고, 일부만 긍정적인 측면이 있다는 식으로 보도한다. 혼합진료를 대부분이 잘 모르는 상황에서 이런 선험적인 평가부터 난무하는 것은 생산적이지 않다.

‘혼합진료’는 일본에서 유래된 용어다. 건강보험에서 보장하는 요양급여 범위와 그 범위 밖의 의료행위, 약제 등을 섞어 진료하는 걸 말한다. 이 기준에 따르면 우리나라는 혼합진료 천국이다. 우리 시민들은 병원에서 치료를 받으면서 비급여진료가 당연하다고 느낀다. 거꾸로 건강보험 급여진료만 받는 경우나 비급여진료만 받는 경우는 거의 없다.

우리나라가 이렇게 급여진료와 비급여진료가 섞이게 된 것은 건강보험을 시작할 당시 열악한 재정상황으로 급여범위가 매우 협소했기 때문이다. 급여 진료행위나 약제가 적다보니 어쩔 수 없이 비급여를 섞어서 진료하는 게 허용됐다. 문제는 건강보험 총재정이 100조원을 바라보고, 경상의료비가 200조원을 넘어가는데도 건강보험 하나로 진료가 안되는 혼합진료를 방치한 것이다.

급여완결적 진료에 대한 사회적 합의 필요

혼합진료 금지가 상식인 일본의 경우를 보면 처음부터 비급여진료를 섞을 수 없었던 이유는 크게 두가지였다.

첫째는 건강보험 진료는 평등하고 보편적인 공급을 위한 것이란 이념 때문이다. 일본 의사회의 핵심 강령이기도 하다. 빈부격차나 권력 여부에 상관없이 동일한 진료서비스를 제공하는 것이 일본건강보험의 목적임을 일본의사들은 알고 있었다.

둘째는 건강보험진료 영역은 일본의사들의 전문가적 자존심이었다. 의학적 필요가 있는 경우는 일본의사들이 재빨리 그 진료행위나 약제를 급여화하려고 한다. 이를 통해 일본에서는 건강보험진료가 일본의사들이 과학적으로 입증한 것들의 총합이고 자존심이 되었다.

반면 한국에서는 혼합진료가 허용돼 의사들이 건강보험급여를 만드는 데 열심이지 않다. 환자가 돈만 더 내면 비급여진료를 제공할 수 있고 병원입장에선 초과이익도 거둘 수 있어 굳이 의학적 필요가 있는 비급여를 급여로 바꾸지 않으려 하는 경우도 있다. 반대로 병원의 상당수가 비급여로 수입을 충족해 급여보상체계나 기초는 빈약하게 방치됐다. 결국 주객이 전도되어 비급여는 한국의료의 골치덩이가 됐다.

때문에 단순히 혼합진료가 당장 좋은가 나쁜가 가능한가를 논의하기에 앞서 이제 급여완결적 진료에 대한 사회적 합의가 필요하다. 보건의료의 대전제는 의료공급자와 수용자 사이의 정보불균형이다. 이 정보불균형을 해소하기 위해서 환자의 대리인으로서 ‘주치의’가 필요하고 국가가 면허를 통해 의료인을 관리하고 약품과 의료행위를 허가한다. 즉 국가가 국민이 안심하고 선택할 수 있는 약제와 의료행위를 엄선하는 셈이다. 정상국가에서는 보험진료를 선택하느냐, 비급여를 선택하느냐만으로도 명확한 기준점이 마련된다.

혼합진료금지로 환자 선택권 보장해야

그런데 이를 섞어서 공급할 수 있게 되면 어떤 환자도 효용성과 경제성을 평가해 선택할 수 없다. 때문에 일본처럼 혼합진료를 금지해야 환자들의 진정한 선택권이 발휘될 수 있다. 의사들은 환자 선택권 문제로 비급여진료를 옹호해선 안되며, 꼭 필요한 약제나 치료재료라면 그 과학적 근거로 급여화를 해 나가는 게 할 일이다.

정형준 보건의료단체연합 정책위원장

https://m.naeil.com/news/read/500713#

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한국에서 공적의료보험이 시작된 지 45년이 됐다. 전국민건강보험이 시작된 지도 35년이고, 단일보험자인 국민건강보험으로 나아간 지도 24년차다. 단연코 건강보험은 국민이 가장 사랑하는 사회복지제도다. 때문에 2008년 이명박 정부 인수위의 건강보험 당연지정제 폐지 및 축소 방침 보도는 '의료민영화 반대' 물결이 됐고, 당시 광우병 촛불시위의 주요 의제 중 하나였다. 2013년 박근혜 정부가 영리자회사 도입 등 연성 의료민영화를 시작했을 때도 정부는 '건강보험을 지키겠다'는 홍보물을 만들어 의료민영화는 하지 않는다고 강조했다.

국민의 '건강보험 사랑'이 있어 시장만능주의 정치인이라도 건강보험을 감히 건들겠다는 정책을 자신 있게 펴지 못한다. 약한 수준의 의료민영화 발언도 정치인에겐 치명적이다. 건강보험을 강화하겠다는 주장은 많지만 건강보험을 축소하거나 건강보험영역을 민영화하겠다고는 쉽게 말하지 못 한다. 하지만 한국의 건강보험이 마냥 안전한 것은 아니다. 드러내놓고 건강보험을 공격하지는 않지만, 조금씩 잠식하는 방식으로 건강보험을 훼손하려는 시도는 끊이지 않고 있다. 건강보험의 발전과 성장을 바라지 않는 적들은 여전히 곳곳에 도사리고 있다.

건강보험 잠식하는 민영보험

우선 건강보험의 축소를 원하는 가장 강력한 세력은 민영보험사(금융자본)들이다. 민간 금융자본은 미국식 의료제도인 민영의료보험 중심의 의료보장제도를 바란다. 물론 당장 이런 제도로의 전환은 의료민영화 자체이기 때문에 쉽지 않다. 그래서 한국의 민영보험사는 조금씩 건강보험을 잠식하는 방식을 택했다.

첫째로 보충형 보험인 실손의료보험을 확대해 왔다. 현재 한국의 실손의료보험 가입자는 4000만 명을 넘었다. 재정 규모도 정액보험을 제외하고도 연간 25조 원에 육박한다. 건강보험의 1/4 수준으로 성장하는 데 고작 10여 년 정도가 걸린 셈이다. 건강보험을 방치한다면 현재의 성장 속도로 건강보험 총재정의 1/2까지 나아갈 수도 있다.

둘째는 민영보험 시장 확대를 위해 건강보험의 보장영역을 축소하려 한다. 윤석열정부가 지난해 인증한 '비의료 건강관리서비스'를 보면 고혈압, 당뇨 등의 만성질환관리는 민영보험사와 연계된 사기업이 제공하도록 하고 있다. 여기다 국민건강보험법상 건강보험이 해야 하는 건강증진, 예방 등의 사업도 사기업이 하도록 전환하려고 하는데, 애초에 '건강관리서비스'업 자체가 미국에서 보험사들이 운영하는 사업이란 점을 본다면 그 본질은 더 명확하다.

셋째는 의료기관과 민영보험의 직불제 추진이다. 미국처럼 의료기관과 민영보험사가 직접 의료비를 전달받는 체계는 민영보험확대를 위한 필수조건이다. 1단계인 '실손보험 청구간소화'라는 진료기록의 보험사전송의무 법안은 얼마 전 국회를 통과했다. 보험회사와 금융 관료들은 이를 국민 편의를 위한 것으로 포장했지만, 그 본질은 보험회사와 의료기관의 직접 연계를 통해 직불제로 나아가려는 시도다.

이처럼 민영보험은 지난 30여 년간 건강보험의 보장 범위를 제한하고, 건강보험의 관리 영역을 침범하고, 의료기관과 직접 진료 정보를 교류하려 했다. 끝으로 미국식으로 의료기관에 직접 의료비를 제공해 직계약을 맺고자 야금야금 건강보험을 잠식하고 있다. 문제는 애초에 건강보험의 보장률이 높다면 이런 시도는 어려웠을 것인데, 한국의 보장율은 OECD 꼴등 수준으로 답보상태다. 보장률이 낮아 국민도 울며 겨자먹기로 실손보험에 가입하고 있다.

윤 대통령, 건강보험 재정 공포 조장
건강보험을 공격하는 민영보험사와 카르텔을 형성하고 있는 정부도 한몫한다. 윤석열정부는 OECD 꼴등 수준의 건강보험 보장성을 높이기는커녕, 이전 정권 공격을 위해 보장범위를 줄이려는 최초의 정부다1). 여기다 대통령이 직접 나서 건강보험 재정파탄 공포를 퍼뜨리고 있다2). 실제 한국의 건강보험 총재정은 국민총의료비에 비해 낮은 수준이다. 현재 총의료비가 연간 220조 원가량인데, 건강보험 총재정은 고작 90조 원 정도다. 낭비 없는 건강보험 재정관리가 중요하다고 국민 직접의료비를 줄일 수 있는 건강보험 재정확대를 방기하는 건 앞서 밝힌 민영보험사만 좋은 정치다.

여기에 '약자복지'를 말하면서 병·의원 이용이 과다한 극소수 환자들이나 외국인 가입자들에 대한 보장 수준을 축소하려 한다. 코로나를 거치면서 '아프면 쉬어야 한다'는 문제해결을 위해 시범 사업 중인 '한국형 상병수당제도' 예산도 삭감했다.

결국 건강보험 재정을 건전하게 관리하기 위해 의료공급 부분에 대한 개혁이나 지불제도개편 등은 방기하고 건강보험 재정을 쥐어짜겠다는 시도만 하고 있는 셈이다. 건강보험재정 파탄에 대한 공포를 조장하기에 앞서 법에 약속된 건강보험 국고 지원이라도 제대로 한다면 일말의 일관성이라도 기대할 수 있겠지만, 윤석열 정부도 여전히 국고 지원을 기대수익의 14%에 훨씬 못 미치는 11% 수준으로 하고 있다.

대통령이 나서서 건강보험 재정 공포를 조장하고 건강보험 보장성 강화를 '포퓰리즘'으로 몬다는 건 사실상 민영보험 활성화란 점에서 나쁜 정치다. 아마도 스스로 사회서비스의 시장화3)를 주장했던 수준으로 노골적인 민영보험 활성화를 외치기에는 국민 정서와 여론을 살핀 듯하다. 하지만 그 본질이 진정한 건강보험 재정 건정화가 아니라 민영보험 살찌우기라는 건 건강보험 국고 지원액 축소, 보장 범위와 대상 축소, 공공의료 방기 등으로 드러나고 있다.

재정 관료들의 악행 

끝으로 민영보험사와 윤석열 정부의 나쁜 정치를 연결시키는 고리는 재정 관료들이다. 이들 재정 관료들은 민영보험사와 카르텔을 이뤄 건강보험의 성장을 막고, 민영보험 활성화를 위해 지난 30여 년간 노력해왔다.

우선 앞서 이야기한 건강보험 국고 지원을 누락해 건강보험 재정 확대를 막고 재정 위기를 초래했다. 사회보험시절(2000년까지) 지역가입자의 보험재정 국가납입분도 한 번도 제대로 납부한 바 없었고, 이를 승계한 국민건강보험의 국고 지원액도 매년 누락했다. 이 누락분만 가입자들의 보험료 징수처럼 소급해서 제대로 했다면 건강보험 보장성이 5포인트 수준은 상향됐을 것이다.

재정 관료들이 그간 건강보험 국고지원을 계속 누락한 이유는 건강보험 재정 위기를 초래해 보장률을 답보 상태로 만들고, 전반적인 공보험 비중을 축소하기 위해서였다. 실손보험의 시장 장악력이 올라가자 정부부처인 금융위원회가 나서서 '실손보험은 제2의 건강보험, 건강지킴이' 광고를 한 것은 이런 속내를 그대로 드러낸 일례다. 여기에 최근 실손보험 청구 간소화로 진료 정보를 수집하는 곳으로 민영보험사들의 손해율을 계산하는 '보험개발원'을 상정한 것도 금융위원회와 재정 관료들이다.

재정 관료들은 정권이 바꿔도 용어를 바꿔가면서 건강보험 재정 긴축을 획책하고, 건강 영역의 민간금융시장의 확대를 위해 노력한다. 문재인 정부가 문재인 케어라는 보장성 강화안을 내는 상황에서도 금융위원회는 '건강증진형 보험상품' 등의 건강 상품화에 앞장섰다. 2014년에는 '2060재정전망'이라는 공포 마케팅을 하면서 건강보험 누적 적자가 2040년에는 600조 원이 넘는다는 보고서를 낸 것도 재정 관료들이다.

최근에 KDI를 통해 지방의료원 신축 경제성 평가를 통해 대통령 공약인 공공의료기관 설립을 무산시킨 것도 역시 재정 관료다. 재정 관료들이 재정공포와 긴축재정을 추구하는 체계는 모든 사회보험에 미치는 영향이 비슷한데, 그 결과는 결국 민영의료보험과 사적연금 시장의 확대로 나타났다.

일본에서 배울 것

이처럼 건강보험을 야금야금 공격하고 소극적인 건강보험 정책을 통해 사적 이익을 추구하는 세력들이 한국에서 30여 년간 해온 일은 건강보험에 심대한 악영향을 끼치고 있다. 물론 민영보험사, 윤석열 정부, 재정관료 같은 강력한 자본과 정치 집단이 한국에만 있지는 않다.

가까운 일본을 보면 아베를 위시한 일본 신우파정부(자민당 신우파)와 일본민간보험사도 비슷한 정책을 추구했다. 하지만 일본에서는 한국처럼 심각한 문제가 벌어지지는 않았는데, 이는 일본의 건강보험이 매우 높은 보장성을 유지하기 때문이다.

일본에서는 실손보험이 팔리지 않는다. 또한 일본은 의료공급자들이 건강보험진료와 비급여진료를 섞어서 하지 못하도록 '혼합진료금지'를 하고 있다. 이를 통해 민간의료 공급자들인 의사들조차 아베 정부의 민영보험활성화, 신의료기술활성화 정책에 강력히 반대했다. 결국 건강보험의 약한 고리인 낮은 보장성으로 인해 한국에서는 건강보험의 적들이 암약할 수 있게 된 것이다.

건강보험 제도는 1980년대 노동자대투쟁으로 전 국민으로 확대됐고, 의료보험 확대를 위한 투쟁의 성과로 2000년 국민건강보험의 단일보험자로 성장해왔다. 아직도 한국의 건강보험은 갈 길이 멀다. 가까운 일본의 입원 보장률 92%에 비해 한국은 67%에 지나지 않는다. 국가의 부가 늘어나도 답보 상태인 건강보험 보장성 문제는 앞서 이야기한 건강보험의 적들 때문이기도 하다.

다행히 공공부문 노동자들이 민영화 반대를 기치로 투쟁에 나서고 있다. 노동자 투쟁으로 건강보험의 적들을 조속히 패퇴시켜주길 바란다. 그 혜택은 극소수 부자들을 제외한 모든 노동자와 서민에게 돌아갈 것이다.

[주석] 
1) '보장성 강화정책은…. 인기영합적 포퓰리즘 정책' 2022년 12월 13일 대통령 국무회의 모두발언 중
2) 2040년 재정적자가 678조원에 이를 것으로 전망되고….2022년 12월 14일 대통령실 설명(건강보험보장성 축소를 대통령이 밝힌 데 따른 답변)
3) "이 사회보장 서비스 자체가 하나의 경쟁이 되고, 시장화되면서 이것이 산업화된다고 하면, 이거 자체도 우리 사회의 성장과 발전에 중요한 또 팩터(factor)가 되기 때문에 우리가 좀 많은 재정을 풀어서 사회보장을 부담을 해 주려고 하면, 그러면 사회보장 서비스 자체도 시장화가 되고, 산업화가 되고, 경쟁 체제가 되고 이렇게 가야 됩니다. 그냥 뭐 사회적 기업이다, 난 사회보장 서비스로 한다, 그래서 일률적으로 거기에다가 돈 나눠주고 이런 식으로 해가지고는 그거는 그냥 돈을 그냥 지출하는 것에 불과한 것이지 그것이 시장화되지 않으면, 그것이 성장에 기여하는, 그런 성장 동력이 되지 않습니다."(사회보장 전략회의 모두 발언 2023.5.31)

덧붙이는 글 | 글쓴이 정형준씨는 보건의료단체연합 정책위원장입니다.

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‘혼합진료’란 말을 들어 본 적이 있는가. 생소하지만 우린 일상에서 혼합진료에 노출돼 있다. 건강보험이 적용되는 급여와 적용되지 않는 비급여를 섞어서 진료하는 게 혼합진료다.

혼합진료라는 용어는 일본에서 유래했다. 일본에는 급여와 비급여 의료서비스를 동시에 제공하는 걸 엄격하게 금지하는 ‘혼합진료 금지’ 조항이 있다. 과학적 근거를 기반으로 안전성과 효용성이 있는 의료서비스에 건강보험을 적용하고 있는 만큼 효과가 떨어지거나 입증되지 않은 비급여 의료서비스가 마구잡이로 동시에 시행되는 것을 막기 위해서다.

다른 주요 선진국에서도 요양급여 범위를 벗어나는 비용을 받거나 요양급여 외의 시술 또는 약품을 쓰고서 환자에게 비용을 청구하지 못하도록 하고 있다. 이런 비용은 잔액청구(ballance billing)로 규정돼 프랑스나 캐나다 일부 지역에서만 일부 허용된다.

하지만 한국은 첫 단추부터 잘못 끼웠다. 직장 건강보험이 시작됐을 때만 해도 재정 여력이 충분치 않아 약품이나 의료행위를 모두 요양급여 대상으로 두지 못했다. 그 결과 건강보험 급여와 비급여를 혼합해 진료하는 것을 허용하고 말았고, 비급여는 통제불능 상태로 남게 됐다. 이로 인해 의료기관은 수익성 높은 비급여에 집중하게 됐다. 비급여 영역이 계속 증가하는 이유다.

차라리 비급여만 하는 의료기관이면 건강보험에 미치는 영향이 적을 텐데, 이를 섞어서 제공하다 보니 건강보험 진료를 하면서 돈벌이가 추가됐다.

비급여에 의료기관의 운영이 좌우되다 보니 효과가 있는 의료서비스가 건강보험 대상에 포함되도록 노력하는 의사들도 줄었다. 건강보험이 적용되면 가격이 싸지고 보상이 적어진다는 경제적 이유 때문이다. 주요 선진국 의사들이 보험의 보장 범위를 넓히려고 애쓰는 것과 비교된다.

혼합진료를 금지했다면 건강보험이 적용되는 진료 항목만으로 충분한 치료가 이뤄지도록 필수 의료 분야에서 의사들이 노력하고 근거를 축적했을 것이다.

비싼 치료가 더 좋을 것이란 막연한 환상도 비급여 확대를 조장했다. 방송과 언론의 부추김도 한몫했다.

애초 혼합진료를 금지했다면 건강보험 영역은 근거 중심으로 발전하고, 건강보험 급여 항목만으로 의료기관을 운영할 수 있을 정도로 충분한 보상이 이뤄졌을 것이다. 그러나 이런 노력을 하지 않은 결과 건강보험 보상 수준은 낮고, 의료기관은 비급여로 수익을 벌충하는 기이한 구조가 만들어졌다.

의료 영리화와 민간 의료보험 중심인 미국조차 환자가 계약한 보험 외 진료를 보상하거나 허용하지 않는다. 이제 한국도 살 만한 나라가 됐고 건강보험재정도 규모가 있다. 경상의료비도 국민총생산의 9%를 넘어갔다. 따라서 앞으로 보편적 건강 보장을 넓히고 불필요한 낭비 의료를 줄이기 위해서라도 혼합진료를 중단해야 한다. 국민도 급여와 비급여를 명확히 인지해 필요한 의료를 선택하는 실질적인 선택권을 되찾아야 한다.

2023-04-21 30면

https://www.seoul.co.kr/news/newsView.php?id=20230421030003

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보장성 확대는 포퓰리즘 아닌 사회적 책무

지난 화요일 오전 진료 중 뉴스를 보고 깜짝 놀랐다. 대통령이 올해 마지막 국무회의에서 건강보험 보장성 강화 정책을 ‘포퓰리즘’이라고 밝히고, 건강보험 재정 누수를 막겠다며 사실상 보험 범위 축소를 언명했기 때문이다. 현재의 보장성을 유지하면 재정 파탄이 온다는 것이다.

사실 낭비 없고 효율적인 건강보험 재정 운영은 당연한 국가의 책무다. 그래서 건강보험공단과 건강보험심사평가원이 진료행위를 평가하고 재정 관리를 하는 것이다. 건강보험의 재정 누수 원인은 다양하다. 주요 선진국도 이런 문제를 해결하고자 다양한 방안을 시행 중이다. 우선 과잉 진료 문제는 심사평가뿐 아니라 의료전달체계 확립, 일차의료 강화, 주치의제와 같은 환자등록제 등으로 해결하거나 지불제도를 개편해 대응한다. 정의로운 재정 확보 방안은 소득이 높고 여력이 되는 계층이 보험료를 더 내도록 하고, 국고 지원을 늘려 해결하는 것이다. 환자들의 과잉 의료행위를 부추기고 도덕적 해이를 조장하는 민영보험도 규제해야 한다.

낭비와 무임승차가 있다면 이런 정책들을 조속히 시행해야 할 것이다. 하지만 세부적인 정책 대안 없이 대통령이 나서 다짜고짜 재정 파탄이 올 테니 보장성을 낮추겠다고 주장하는 건 처음 봤다. 역대 대통령들은 누구나 건강보험 보장 범위를 확대하겠다고 선언해 왔다. 무엇보다 한국의 건강보험 보장률은 경제협력개발기구(OECD) 국가 최저 수준이다. 한국이 OECD 평균에 도달하려면 보장률을 지금보다 15% 이상 올려야 한다.

특히 고령화로 의료비 지출이 가파르게 상승하고 첨단 의료기술과 고가의 신약들이 도입되는 상황에서는 보장성을 높이지 않는 한 건강보험 혜택 범위가 축소될 가능성이 더 크다.

보장성 확대로 방향성을 설정하는 것만으로는 부족하다. 예상처럼 보장성은 쉽게 오르지 않는다. 실제로 이명박 정부에서 선별적인 보장성 강화안을 추진했지만 되레 보장성이 떨어진 경험도 있다.

그런데도 대통령이 나서 건강보험 재정 파탄과 같은 공포를 조장하고, 정치적 이유 혹은 재정 문제로 공적보험의 가치를 포기하는 방향성을 제시한 건 책임 위반이다. 단순히 산술적으로 보장 범위를 줄이면 건강보험 재정이 건실해질 수는 있을 것이다. 그러나 그렇게 절약한 금액만큼 국민들은 의료비를 더 내야 한다. 의료비는 선택의 영역이 아니라 필수적으로 어쩔 수 없이 집행되는 것이다. 과거 의료보험이 없던 시절 아파도 병원에 가지 못하고 중병에 걸리면 집을 팔아야 했기 때문에 만든 게 건강보험이다.

얼마 전 무릎 관절염이 심해 관절 수술을 권유한 어르신이 다시 돌아왔다. 수술을 하지 못한 이유를 물어보니 수술비가 너무 부담이 된다고 했다. 자녀들에게 수술비를 달라는 얘기를 차마 하지 못하겠다는 것이다. 선진국에서는 거의 무상으로 제공하는 인공관절 치환 수술의 본인부담금도 부담이 되는 퇴행관절염 환자가 한국에는 아직 너무 많다.

특히 노인들은 소득보장제도가 미비해 꼭 해야 하는 수술 부담액도 크게 다가온다. 한국의 건강보험제도가 미국보다 낫다는 게 유일한 위안인 수준이다. 가까운 일본이나 대만보다도 못하다. 취약계층, 노인, 장애인의 의료비 문제 해결을 위해 필요한 것도 건강보험의 보편적 보장 범위 확대다.

민영보험이 있고 일정 소득이 있는 국민이 아니라 바로 지금도 돈 때문에 받아야 하는 수술을 못 받는 국민이 많다는 사실을 대통령은 알고 있는지 되묻고 싶다. 그리고 그들을 위한 보장성 강화가 포퓰리즘이라면 주요 선진국은 공적보험제도로 다 망했을 것이다. 보험 확대는 포퓰리즘이 아니라 사회적 책무다. 국민 건강 보장을 정치화해선 안 된다.
2022-12-16 25면
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건강보험 재정적자? 정부가 법 지키면 된다

건강보험료를 미납하면 어떻게 될까? 아마도 고지서가 날아들 것이다. 현재 규정상 6개월 이상 미납하면 자동으로 건강보험 자격을 상실하게 된다. 회사가 내야 하는 건보료가 미납되면 해당 노동자들의 건강보험(건보) 자격은 문제 삼지 않지만, 결국 공단이 사업장 압류 등 법적 방법으로 이를 대부분 다 받아낸다. 회사가 파산한 경우도 재산정리를 해서 미납분을 회수한다.

국가가 의료서비스를 위해 운영하는 공적건강보험제도에서 미납을 방치한다는 건 있을 수 없다. 미납은 국민건강권을 훼손할 수 있는 해당 행위이고 탈법 행위이기 때문이다. 그런데 아쉽게도 거의 15년간 건강보험료를 미납하고도 이를 채우지 않는 곳이 있다. 다른 곳도 아니고 대한민국 정부다.

건보를 최초 설계할 때부터 지역가입자의 보험료 중 직장가입자의 회사납입분만큼을 정부가 부담하도록 돼 있었다. 1988년부터 건보가 통합되는 2000년까지도 정부가 이 부담분을 제대로 납입한 적은 없다고 한다. 통합 이후로는 연간 건강보험 예산의 14% 상당은 일반회계에서, 6% 상당은 건강증진기금에서 지원하도록 법에 명시했다. 2007년 제정된 법률은 5년 한시법안이지만, 그나마 5년마다 갱신되며 유지됐다. 그런데 정부는 지난 15년간 단 한 번도 이 법이 정한 대로 국고 지원을 한 적이 없다. 미납금 총액은 32조원에 육박한다.

이 정도 금액이 제대로 충당됐다면, 국민 개개인이 부담하는 건보료가 낮아졌거나 보장성을 높여 환자 부담이 많이 줄었을 테다. 특히 지난 15년간 국민들의 보험료는 비율적으로도 많이 올랐다. 우리 국민들이 낸 건보료 부과비율은 2007년에는 회사분 포함해서 소득의 4.8%였다. 현재는 7.1%다. 국민들의 보험료 부담이 거의 2배가량 올라갔다. 반면 정부는 지원 비중을 늘리기는커녕 미납만 했다.

고령층이 많아지고 노동인구가 감소하면 소득에 보험료만 부과하는 구조로는 건강보험재정구조가 취약해질 수밖에 없다. 때문에 조세에서 부담하는 비중이 늘어나는 건 국제적 상례다. 가까운 일본은 전체 건보재정의 40%가량을, 대만도 26%가량을 국가가 부담한다. 그만큼 국민들의 보험료 부담을 줄이고 보장성을 높여 가계의료비를 줄이는 데 일조한다.

그런데 한국은 이런 방향에 완전히 역행해 왔다. 그 결과 전체 건보 재정에서 조세가 차지하는 비중은 11% 남짓이다. 혹자는 조세나 건보료나 결국 국민 호주머니에서 나오는데 마찬가지 아니냐고 반문한다. 하지만 조세와 보험료는 그 구성이 다르다. 조세는 소득, 재산, 기업이익, 소비 등 전 부문에서 확보되고 기본적으로 누진적이다. 부담 능력에 따라 더 많은 기여를 요구한다. 조세정의 차원에서 당연한 조치다. 하지만 보험료는 정률로 상한과 하한이 있어 역진성까지 나타난다. 보험료에 의존하는 방식은 결국 지속 가능성도 떨어진다. 때문에 경제협력개발기구(OECD) 선진국들은 조세로만 건강보장을 운영하는 나라도 매우 많다.

최근 윤석열 정부는 지난 정부가 수행한 MRI, CT 등의 검사 급여를 되돌려 건보 재정 누수를 막겠다고 했다. 보장성을 축소하겠다는 뜻이다. 문재인 정부 비난에 열을 올리며 건보 재정이 머지않아 파탄이라도 날 것처럼 불안감만 자극했다.

기획재정부는 재정 파탄에 대비해 건강보험 보장성을 올리지 않고 개개인이 의료비를 더 부담토록 하는 건 어쩔 수 없는 선택이라고 한다. 그러면서도 정부가 상습적으로 마땅히 내야 할 돈을 내지 않는다는 사실은 숨기고 있다. 설령 건보 재정이 파탄나더라도 국민건강권을 위해서는 국가 예산을 최우선으로 배정하는 게 국가의 의무라는 인식조차 없다. 결국 보건복지부 장관이 기재부 출신으로 지명된 현실이 씁쓸하다. 정부는 건보의 미래를 생각한다면 법을 지키는 시늉이라도 하길 바란다.
2022-09-23 25면
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건강보험은 한국 사회보장제도 중 가장 성공적으로 평가받는다. 흔히 말하는 ‘오바마도 부러워하는 한국의 건강보험’이란 말이 대표적이다. 물론 한국이 실제 유럽의 의료보장체계보다 나은 건 아니다. 그래도 주거, 교육, 돌봄, 연금 등등 수많은 복지체계 중에서 그나마 훌륭한 보편적 보장제도로 자리매김한 것임에는 분명하다.

보험제도는 1977년 대기업 중심으로 도입되어 점차 전 국민을 대상으로 지원 범위와 혜택을 넓혔다. 이제 유럽식 의료보장을 지향해 최소한 일본이나 대만 수준의 제도로 개혁하는 노력도 해야 한다. 그런데 항상 여기에 걸림돌은 재정 논의다.

우선 OECD 평균 수준의 보장성에 도달하려면 보험재정이 크게 충당되어야 한다. 여기다 대부분 선진국이 시행 중인 상병수당 같은 현금 급여제도를 도입하는 데도 돈이 든다. 새로운 서비스나 보장범위를 넓히지 않더라도 한국은 노령화가 진행 중으로 의료비가 자연 증가할 공산이 크다. 보험재정이 확충되어야 주요 선진국 수준의 제대로 된 공적보험으로 개선할 수 있다.

남는 과제는 지출의 낭비를 줄이고 재정을 확충하는 부분이다. 우선 지출 부분은 지불제도 개편이나 의료전달체계 개편 등의 과제가 제안되는데, 지난 30년간 민간의료공급이 주된 한국의 현실상 공급자 저항으로 개혁이 거의 진행되지 못했다. 정치권도 동네 병ㆍ의원 눈치를 보면서 지출구조에 대해서는 바꾸려 하지 않았다. 그럼에도 이 부분만큼은 가끔 일부 의료공급자의 저항만 부각되고 중요성이 논의되지는 않았다. 실제 계속 논쟁이 크게 벌어진 부분은 재정충원 문제였다.

재정확충을 하려면 보험료를 올려야 한다는 단순한 주장이 상식처럼 간주되었다. 단순히 생각하면 그럴싸해 보이지만 실제 준조세에 따르는 보험료는 국민이 선택할 수 없다. 거기다 가입자와 공급자간 계약보험이 아닌 강제가입 단일보험의 경우는 사실 국가보건의료체계로 봐야 한다. 즉 건강보험재정은 국가책임이 우선된다. 그런 점에서 보험료는 노동소득에만 대부분 연동된다는 점에서 국가의 총재정 부담과 달리 편향적이다. 때문에 프랑스나 대만은 보험료 비중에서도 기업부담을 높이거나, 여러 기여를 넣기 위해 국가가 일반회계에서 건강보험에 상당 부분을 지원한다. 프랑스 52%, 일본은 45%, 대만은 36% 수준의 건강보험에 대한 국고지원이 있다. 더 나아가 영국, 스웨덴, 스페인, 이탈리아 등은 조세 100%로 건강보장제도를 운영한다.

반면 한국의 국고지원은 매년 떨어져 12% 수준에 지나지 않는다. 기업과 노동자의 분담 비율도 1977년 이후로 기업형 보험구조인 1:1 구조가 유지된다. 때문에 건강보험 재정논의는 언제나 국고지원 확대 문제와 기업부담을 늘리는 부분부터 집중해야 마땅하다. 하지만 정치권과 보수언론은 걸핏하면 건보료 폭탄이나, 부동산가격 상승으로 보험료가 올라간 지역 가입자 문제 등의 형평성 논란만 제기한다. 정작 중요한 자산가격 상승에 따른 건강보험 기여 문제나 이를 위한 국고지원 확대 문제는 외면하면서 말이다.

결국, 이런 보험료 논의는 국가와 기업책임을 보험료를 내는 국민끼리의 건강보험 불신으로 채우려는 시도다. 애초에 충분한 국고지원과 기업부담을 늘렸다면, 생기지 않을 불신의 불씨가 남긴 결과는 건강보험의 퇴행이다. 문재인 정부는 대통령의 이름이 붙은 보장성 강화안인 ‘문재인케어’ 약속도 결국 지키지 못할 것으로 보인다. 그 원인 중 하나는 여전히 낮은 수준의 건강보험에 대한 국고지원이다. 반면 누적된 20조 원에 육박하는 건강보험재정은 재정 관리 성공으로 선전된다. 사실상 국민이 받아야 할 의료 서비스의 비용이 남은 것인데 말이다. 그런데 여기에 한술 더 떠서 야당 대선후보는 직장가입자와 지역가입자를 이간질시키며 건보료 폭탄을 막겠다고 한다. 조세나 국고확대로 건강보험에 기여해야 할 대안제시도 없는 네거티브 공세다.

국민이 가장 사랑하는 건강보험에 대해서 건보료 폭탄과 재정운용 자랑만 일삼으며 막상 해야 할 책임은 다하지 않는 정치권은 이제 대오각성할 필요가 있다. 국민의 의료보장제도의 미래와 가치를 중심으로 책임 있는 대안을 제시하고 불신이 아니라 신뢰에 바탕을 둔 국가 책임성에 대한 논의가 필요하다. 건강보험은 민간보험이 아니다.

http://www.cpbc.co.kr/CMS/newspaper/view_body.php?cid=813964&path=202111

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코로나19 백신 접종 뒤 발생할 수 있는 부작용은 대략 100만명 가운데 5명 안팎이다. 희귀하지만 사망에 이를 수도 있다. 교통사고나 장거리 비행에 나타날 수 있는 혈전증 빈도와 비교하면 너무나 낮은 확률이다. 심지어 아스피린으로 인한 출혈 사망이나 경구피임약으로 인한 혈전증 비율보다도 훨씬 낮다. 보건통계는 언제나 숫자보다 해석이 중요하다. 코로나19 백신 역시 제대로 해석하지 못하면 백신 공포의 밑밥으로 전락하기 십상이다.

통계 해석을 아전인수격으로 하는 경우도 흔히 찾아볼 수 있다. 최근 경제협력개발기구(OECD) 건강데이터에서도 나타난 의료진 부족 문제에 대해 대한의사협회는 높은 의료접근성을 강조했다. 하지만 백내장 수술 대기일이 0일(OECD 평균 129일)이라는 사실은 높은 의료접근성이란 사실 비응급수술에 대한 과도한 경쟁의 다른 모습이란 해석을 가능하게 한다. 대기기간이 비응급질환에서는 신중함을 뜻하는 지표란 점도 간과한다.

오히려 한국은 OECD에서 가장 병의원을 많이 찾지만 정작 자신이 건강하다고 느끼는 사람은 가장 적다. 의료상품화가 높은 수준이라고 해석할 수 있다.

얼마 전 문재인 대통령이 발표한 ‘4년 보장성 보고회’는 기괴한 해석의 결정판이었다. 건강보험료 인상이 집권 전 10년과 비교해 낮다고 발표했는데 사실 이명박 정부 시절 가파르게 올랐다가 박근혜 정부에선 거의 동결이었다. 즉 이전 5년과 비교하지 않고 10년 평균을 비교해 통계적 착시효과를 노렸다.

애초 정부가 약속했던 보장성 70%에 턱없이 못 미치니(64.5%) 상급종합병원과 종합병원의 보장성 상승폭을 중심으로 보고했다. 애초 문재인케어 약속 달성이 안 돼 송구스럽다고 사과하는 게 맞는 일이었다. 비급여를 없애기 위해 도입하겠다는 예비급여는 박근혜 정부의 선별급여와 차이가 없어 보고 내용에서 빠졌다. 결국 2017년 대통령이 약속했던 문재인케어의 핵심은 모두 지키지 못하거나 시도조차 못했다. 그런데도 일부 지표를 중심으로 자화자찬하기 바빴다.

백미는 건강보험 누적 흑자가 약 17조 4000억원(2020년 말 기준) 발생한 것을 ‘안정적 운영’의 결과라고 밝힌 점이다. 건강보험은 1년을 주기로 하는 단기보험이기 때문에 당해 연도 수입만큼 지출로 사용하는 게 맞다. 그래서 매년 지출예상을 맞춰 보험료를 거둔다.

건강보험은 연금처럼 현금 지급이 아니라 의료서비스만 제공하기 때문에 누적 흑자는 정부가 건강보험 보장성 강화 대신 보험 재정 지출을 억제해 국민의 의료비 부담을 가중시켰다는 것을 의미한다.

코로나19 치료 대응에 난항을 거듭하는 현실을 자화자찬으로 극복할 수는 없다. 국민건강을 제대로 챙기려면 OECD 평균에도 못 미치는 건강보험 보장성과 OECD 꼴등인 공공병상이라는 우리의 냉정한 현실을 인정하는 것부터 시작해야 한다.

2021-08-17 29면

https://www.seoul.co.kr/news/newsView.php?id=20210817029011

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문재인케어에 대한 '속 보이는' 가짜뉴스

늘어나는 비급여 항목이 건강보험 보장성 강화 때문? 번지수 잘못 짚었다

 

▲ 문재인 대통령이 건강보험 보장강화 현장 방문으로 서울 서초구 서울성모병원을 찾아 검사를 희망하는 배권환 군(오른쪽), 작곡가를 희망하는 이경엽 군의 손을 잡고 격려하고 있다. 2017.8.9 ⓒ 연합뉴스  

 

문재인 정부의 건강보험 보장성 강화정책, 이른바 '문재인케어'에 대한 비판은 다각도로 제기되어왔다. 제일 큰 쟁점은 재정관련 내용이다. 보장성을 강화하려면 돈이 더 들어가기 때문에, 보험재정을 확충할 방안이 필요하단 논리다. 이 때문에 시민사회단체들은 국고지원을 제대로 해 우선 필요한 재정을 충당하자고 주장하고 있다.

두 번째는 대형병원 쏠림현상이다. 보장성강화를 하면 할수록 대형병원의 본인부담금이 줄어들어 환자들이 대형병원으로 더 몰릴 거란 주장이다. 이 주장도 일면 타당한 면이 있다. 그래서 시민사회단체들도 의료전달체계를 갖춰 적절한 자원배분을 하자는 주장을 하고 있다. 거기에 주치의제도 등을 도입해 1차 보건의료를 강화하자고 하고 있다.

 

그런데, 갑자기 문재인케어에 대해 최근 황당한 주장이 제기되고 있다. 다름 아닌 문재인케어로 실손보험의 손해율이 증가해서 국민의 민간보험 부담이 증가한다는 주장이다.

이 주장의 논리는 공적보험의 보장성을 올리니 의료 이용이 많아져서 민간보험에도 영향을 준다는 내용과, 공적보험의 보장성 강화로 수익성이 떨어진 병·의원이 비급여를 더 많이 해서 민간보험비용을 올린다는 내용이 섞여 있다.

실손보험 자체가 비급여증가의 온상

 

일단 공적보험의 보장성을 올리면 환자들은 그동안 부담이 무서워 하지 못했던 검사나 시술을 더 받을 수 있다. 이는 행위량의 증가로 나타나기도 하지만, 그동안 실손보험이 보장하던 비급여영역을 공적영역에서 보장하게 되어 실손보험이 이익을 보는 구조이기도 하다.

예를 들어 MRI, 초음파 검사는 과거 대부분 실손보험이 보장하던 영역이었다. 그런데 문재인케어로 건강보험이 이를 보장한다. 이렇게 되면 실손보험은 반사이익을 보게 된다. 이 때문에 작년 건강보험공단정책연구원은 건보 보장 항목에 대한 실손보험금 지급 부담이 줄어든 만큼 "약 6.15%의 실손보험료 인하요인이 발생한다"고 밝혔다. 즉 실손보험은 손해율이 증가하는 게 아니고 손해율이 감소한다. 따라서 손해율 때문이라면 실손보험사는 문케어를 지지해야 하는 상황이다.

그럼에도 실손보험의 손해율이 증가한다면 이는 건강보험이 보장하지 않는 비급여 영역이 계속 늘어난다는 뜻이다. 건보보장항목을 늘리면 수익성을 위해 병·의원들이 비급여를 계속 개발하고 늘려나간다는 이른바 '비급여 풍선효과'이다.

비급여 풍선효과는 지난 10여 년간 계속 문제제기가 되어 왔는데 시장 주도 의료 구조와 비급여를 급여와 섞어서 진료할 수 있도록 한 혼합진료허용이 원인으로 지목되고 있다. 여기에 민간보험이 확대되면서 환자들의 비급여치료에 대한 도덕적 해이가 늘어났고, 병·의원도 실손보험가입자에 대해서는 무차별 비급여 처방을 남발했다. 즉, 비급여 풍선효과의 원인이 실손보험 존재 자체에 탑재되어 있다.

그간 실손보험사는 온갖 비급여를 모두 보장할 것처럼 상품을 판매하고 난 뒤 이것저것 이유를 대 보험금을 지불하지 않아 논란이 된 적이 많다. 여기에 비급여가 늘어서 손해율이 증가한다고 아우성을 부리며 매년 실손보험료를 올려왔다. 비급여가 늘어나면 실손보험이 손해가 나는 건 자명하다. 이런 자명한 사실을 알지만, 실손보험시장을 확대해 민간보험사가 배를 채우려 했기 때문에 비급여를 통제할 장치마련에는 둔감했다.

즉, 실손보험과 비급여시장은 서로 강화해주는 관계다. 최근 문제가 된 700만 원 상당의 무릎퇴행관절염치료제 인보사도 실손보험이 있어 3700여 명까지 시술이 가능했다. 만약 실손보험이 없었다면, 효과가 불분명하고 하나에 700만 원이나 하는 주사제가 1년 동안 그만큼 판매될 수 없었을 것이다. 따라서 비급여 증가는 애초에 실손보험이 가진 내재적 모순이다.

병·의원이 문재인케어로 수익성이 악화되어 비급여를 더 시행한다는 주장도 황당하긴 매한가지다. 수익성만 추구하는 병·의원이 문제이지 국민의료비를 절감하는 대책이 문제가 될 수 없다. 앞서 밝혔듯이 의료전달체계 확립 및 1차 보건의료제도가 확립되면 해결될 문제다. 애꿎은 보장성강화 정책이 비난받을 일은 아니다. 병·의원의 심기를 건들지 말라는 것인가?

실손보험 사멸 위기... 보험회사의 공포

그렇다면 이런 황당한 논리로 문재인케어가 실손보험의 손해율을 높인다고 주장하는 의도는 무엇일까?

우선 실손보험사의 보험료 인상요구의 근거를 제시해 민간보험료를 올리는 것이다. 다음으로는 문재인케어에 대한 부정적 이미지를 퍼뜨려 공적보험의 보장성 강화를 막아내려는 것이다.

무엇보다 문케어와 같은 보장성 강화정책이 확대되어 실손보험에 가입할 이유가 사라지는 사회에 대한 보험사의 공포가 한몫 한 듯하다. 실손보험의 도입 취지가 애초 공적보험의 낮은 보장성이었던 만큼 공적보험이 대부분의 의료를 다 보장한다면 실손보험은 사멸할 것이기 때문이다.

이런 궤변의 기저에는 민간보험에서 건강영역의 상당 부분을 장악하겠다는 의도가 엿보인다. 만약 실손보험의 손해율을 줄이는 것만이 목적이라면, 문케어의 확대와 의료전달체계 확립을 주장하는 게 맞기 때문이다. 하지만 앞서 보았듯이 의료전달체계 확립과 주치의제 도입 등으로 효과도 불분명한 비급여가 사라지고 대형병원의 무분별한 과잉 검사도 제한된다면 실손보험은 존재 자체를 의심받을 것이다.

끝으로 이런 황당한 주장을 보도하는 언론은 사실 가짜논리로 무장한 가짜뉴스를 보도하는 셈이다. 무분별하게 민간보험사의 이해관계만 옹호하는 기사가 일간지까지 침투한다면, 그런 언론의 다른 주장을 어떻게 신뢰할 수 있을지 의문이다. 가뜩이나 가짜뉴스로 국민들이 혼란에 빠져 있다. 건강보험 보장성 강화 정책에 대한 가짜논리와 가짜뉴스만이라도 제발 사라졌으면 한다.

omn.kr/1ki65

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[기고] '문재인케어'에서 빠져 있는 것

 

문재인정부의 건강보험 정책이 지난주 발표되었다. '병원비 걱정없는 든든한 사회'라는 기치 하에 가계에 부담이 된 '의료적 필요성이 인정되는' 비급여를 없애는 방식을 주된 전략으로 삼았다. 

사실 대부분의 OECD 국가에서 의료보장은 기본적인 복지서비스다. 병원에서 평균 본인이 부담하는 금액이 20%를 절대 넘지 않고, 이 또한 연소득의 2~5%를 넘어가면 무료가 된다. 이런 방식의 의료복지는 기본적으로 치료에 대해서는 국가(사회)가 책임져야 한다는 공감 때문에 이루어졌다. 

일본은 물론 우리와 비슷한 수준으로 살고 있는 대만도 의료복지 수준은 한국보다 훨씬 높다. 그런데 OECD 국가들 중에서도 유독 한국과 미국은 정권이 바뀔 때마다 건강보험 확대, 가입방식 등을 두고 논쟁이 벌어진다. 

비급여가 계속 늘어나는 풍선효과를 차단하지 못하면 

1988년 전국민건강보험이 출범했다. 당시 해결해야 할 문제는 '의료보장성강화'와 '재정충원과 형평성 확대'였다. '보험적용확대'는 그 이후 건강보험의 적용을 받지 않는 비급여를 건강보험의 적용을 받는 급여로 바꾸는 '비급여의 급여화'라는 방식으로 계속 추진되었다. 

이러한 방식으로 2000년 이후로 매년 수많은 비급여가 급여화 되었다. CT, MRI등의 고가검사가 급여화되었고 고가의 항암제 등도 속속 급여화되었다. 박근혜정부 들어서도 비급여는 계속 급여범위로 들어왔다.

문제는 이런 급여화 과정에서 비급여도 늘어났다는 것이다. 단적으로 2001년 12조원이었던 건강보험 총재정은 2015년에는 53조원으로 늘어났다. 무려 급여재정이 4배 이상 늘어났지만, 건강보험 보장성은 답보상태다. 2001년 7∼8조이던 비급여가 2015년에는 30조원 이상으로 늘어난 까닭이다. 

2010년 건강보험 보장성은 62.7%이고 2015년은 63.7%이다. 5년간 보장성은 그대로인 셈이다. 그동안 급여재정은 33조원에서 53조원이 되었다. '비급여의 급여화'를 제 아무리 해도 비급여가 계속 늘어나는 풍선효과를 차단하지 못하면 국민들의 체감의료비는 절감하지 못한다.

OECD 국가들은 어떻게 높은 의료보장을 유지할까? 비보험이 왜 OECD국가에서는 늘어나지 않는 것인가? 유럽국가들은 병원의 대부분이 공공병원인 점도 있지만, 입원에 대해서는 총액계약제나 포괄수가제로 추가적인 행위가 있더라도 병원이 돈을 벌지 못하게 막고 있다. 가까운 대만도 병원에 대해서 이미 총액계약제를 실시한다. 

동네의원이 담당하는 1차진료도 환자등록을 중심으로 돈을 받는 인두제를 시행하거나, 한국과 같은 수가제도를 운영하더라도 일본처럼 비급여를 섞어진료할 수 없는 '혼합진료금지'제도를 이용한다. 또 대부분의 OECD 국가들은 불필요한 의료이용을 막고, 닥터쇼핑을 막기위해 의료전달체계를 제대로 작동시킨다. 경증환자가 대학병원급의 중환자진료를 중심으로 하는 병원에 방문하는 것은 사실상 막혀 있다.

만성질환부터라도 의원등록을 하는 '주치의제' 필요

무엇보다 동네의원과 클리닉이 외래진료를 하고, 병원은 입원진료만 전담하는 임무분담도 명확하다. 한정된 자원을 효율적으로 사용하기 위해 한국처럼 의원과 병원이 무차별적 경쟁을 벌이지 않아도 된다. 여기에 최소한 지역별로 공공병원이 거점병원으로 있어서, 돈이 없어도 진료해주는 마지막 보루가 되어주기도 한다.

따라서 우리에게 지금 필요한 것은 의원과 병원의 의료전달체계를 명확히 하고 서로의 임무분담을 시켜야 한다. 병원급의 지불제도라도 '포괄수가제'같은 비급여가 자리잡기 힘든 제도를 도입해야 한다. 비급여를 섞어서 진료하면 의료비 총액을 환자에게 부담시키는 일본식 '혼합진료금지' 방식을 도입해야 한다. 만성질환부터라도 의원등록을 하는 '주치의제'가 필요하다.

정형준 무상의료운동본부 정책위원장

http://www.naeil.com/news_view/?id_art=247691

 

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http://www.peoplepower21.org/index.php?mid=Welfare&listStyle=list&page=3&document_srl=1593008

2019년도 보건복지 예산안 분석 - 보건의료 분야

 

정형준 녹색병원 재활의학과장

 

전체적인 평가

 

보건 분야 예산은 보건복지 총 예산의 16.8%이며 2018년에 비해 9.0%(9,615억 원)가 증가한 것으로 나타남. 이는 건강보험에 대한 일반회계 지원이 14.7%(8,032억 원) 증가한 것과 더불어 기존의 빅데이터 사업과 헬스케어 빅데이터 플랫폼 구축, 개발사업 등 신규 사업 예산이 대폭 증액 편성된 것이 영향을 미친 것으로 판단됨.

 

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일반회계에서 예산 증감률이 뚜렷한 사업을 살펴보면 보건산업정책(145.5%), 지방의료원 등 육성(76.6%) 보건산업진흥(27.9%), 보건의료연구개발(21.5%) 의료취약지 지원(27.4%)등의 예산이 증가하였고, 만성질환관리체계 및 기반구축(△18.1%), 감염병관리(△13.4%), 한의학산업지원(△23.7%)등의 예산은 감소하였음.  

 

2019년 건강보험 총 보험료 수입예상액은 57조 8,154억 원으로 예상되며, 보험료 수입의 14%에 해당하는 일반회계 국고지원금은 8조 942억 원임. 그러나 정부는 과징금 수입을 감안하더라도 2조 1,352억 원을 감액한 5조 9,721억 원을 편성함(여기에 국민건강증진기금에서 건강보험지원금으로 1조 9,011억 원을 편성함). 이는 국민건강보험법 제108조 제1항의 규정을 위반한 것임.

 

세부사업 평가

 

신규사업

 

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보건의료 신규사업은 의료취약지 지원 8억 원, 국립암센터 운영 11억 원, 건강보험 지원 39억 원을 제외하면, 보건의료연구개발, 보건산업정책, 첨단의료복합단지 육성지원 등에 책정되었음. 특히 보건의료연구개발에 신규로 334억 원이 책정되었으며, 보건산업정책에 143억 원, 첨단의료복합단지 육성지원에 19억 원이 책정되었음.

 

우선 건강보험 보장범위 확대 및 정신보건, 지역보건 지원 등의 상당부분이 건강보험재정에서 지출된다는 점을 감안하더라도, 보건복지부의 신규 보건의료 예산의 대부분이 보건의료연구개발과, 보건산업정책에 투입된다는 점은 매우 우려스러움. 보건복지부가 관할해야 할 공공의료기관 및 공공의료 활성화, 의료인력확보 및 의료의 질 및 안전관리 등에는 신규사업이 없음에도, 유독 보건의료 산업화에만 많은 자원이 투입되는 것은 향후 보건복지부의 보건의료정책 역량이 의료산업화 지원 및 발전에 맞춰지는 방향성을 갖게 된다는 점에서 더욱 문제임. 게다가 보건의료연구개발 사업의 대부분이 현재의 의료의 질 및 안정성 확보, 공공의료체계 확립, 의료전달체계 확보, 감염질환 등에 대한 연구가 아니고, 보건의료 빅데이터 사업, 의료로봇 등 의료기기발전사업, 인공지능 신약개발 등 거의 모든 신규사업이 산업자원부에서 진행해야 마땅한 사업들임.

 

재난적의료비 지원사업의 경우 작년 문재인 대통령이 직접 밝힌 의료비 걱정 없는 사회(이른바 문재인 케어)의 핵심 안전망인데 고작 39억 원을 배정하였음. 이는 작년 정부가 밝힌 소득하위 50%에 대한 재난적의료비 지원의 진정성을 의심케 하는 규모임. 물론 건강보험 보장성 강화가 매우 빠른 속도로 이루어진다면 건강보험 영역의 보장범위로 재난적의료비를 급감시킬 수 있을 것이나, 현재 건강보험의 보장성 강화 속도로 볼 때 불가능하다는 점에서 정부 정책의 신뢰도에 의문이 제기됨.

 

거기다 의료취약지 지원사업은 정부가 10월초 발표한 공공의료기본계획에 포함되어 있는 바, 현재 의료취약지에 절대적으로 의료진이 부족하다는 문제의식에는 정부도 깊이 공감한 바 있음. 그런데 고작 8억 원의 예산으로 몇 명의 의료진이 양성될 수 있을지 의문임. 더구나 이 예산은 28억 원 가량이 요청되었으나 기획재정부에 의해 8억 원으로 조정됨. 8억 원으로 지원 가능한 전문 인력은 연간 10여명을 넘을 수 없다는 점에서 면피용 신규사업이란 비난을 면할 수 없을 것임.

 

 

공공의료

 

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보건복지부의 예산에서 공공의료 관련 항목은 공공보건의료 정보화, 공공보건의료지원, 지방의료원 등 육성 등 3가지를 꼽을 수 있음. 이중 공공보건의료지원 예산은 전년대비 71.5% 감소하였는데, 순감한 국내 심장분야 지역인프라 분석･구축 연구를 제외하면 남은 예산은 국제회의지원이므로, 사실상 이마저도 공공보건의료지원예산으로 판단할 수 없음. 반면 공공보건의료정보화는 국민건강증진기금에서 일반회계로 전환된 사업으로, 전년대비 15.7% 증액된 총 54억 원이 책정되었음. 지방의료원 등 육성에는 1,118억 원이 책정되어 전년대비 76.6% 증액됨.

 

우선 지방의료원 등 육성은 올해 10월 초 정부가 발표한 공공의료기본계획에 따라, 지방의료원뿐만 아니라 지역거점병원으로 지정될 민간병원에 대한 지원도 포함된 것임. 따라서 예산의 증액은 공공의료발전을 위해 환영할 만한 일이나, 이 예산이 민간의료기관에 불필요하게 배정되지 않도록 배분하는 과정이 매우 중요할 것으로 보임. 

 

한국의 의료기관은 95%가 민간의료기관으로 OECD 국가 중 가장 공공의료기관이 적은 나라임. 이 때문에 지방의료원 지원이 아니라, 공공의료 확충을 위해 지역거점공공병원의 추가적인 설립이 요구된 바 있음. 하지만 지역거점 병원의 역할을 할 수 있는 병원(500병상급)건립에 최소 1,000~2,000억 원 정도가 소요된다는 점에서 2019년 예산안은 공공의료기관 확충을 달성하기에는 턱없이 부족함.

 

또한 공공의료기관이 부족하다는 이유로 민간의료기관에 지원될 금액으로 본다면, 민간의료기관이 수익성이 없어서 하지 못하는 공공의료사업을 정부지원금으로 추진하는 것이 효율적으로 작동할 것인지에 대해서도 평가와 점검이 필요함. 따라서 지방의료원 등 육성에 76.6% 증액된 예산임에도 예산 집행과정에 대한 거버넌스 이후의 면밀한 평가가 필요한 사안임.

 

2019년부터 일반회계로 분류되는 공공보건의료정보화 사업은 공공의료기관의 효율적 운영을 위한 인프라 구축이라는 점에서는 환영할 만한 일임. 하지만 내용을 살펴보면, 지나치게 보건의료 정보시스템을 집적화, 표준화하는 시도로 읽힘. 이는 보건의료산업정책 핵심인 보건의료 빅데이터 사업에 공공병원의 개인건강정보까지 표준화해서 직접하려는 시도로 보이며, 따라서 공공보건의료 발전을 위한 예산이라기보다는 보건의료 빅데이터사업 활성화에 ‘공공의료’라는 이름을 붙이려는 불순한 의도로 보이며, 순수한공공의료강화 예산으로 보기 어려움.

 

더구나 공공보건의료정보화의 내용이 불분명하고 개인건강정보를 비식별화하여 집적화하고 이를 산업화하려는 시도와 연결된다면 공공의료에 대한 대중적 인식마저 더욱 나빠질 우려도 있기에, 본 사업은 그 내용과 개인건강정보 관리와 관련된 여러 장치들이 함께 면밀히 검토되어야 할 것임.

 

결론적으로 2019년 예산안에서 공공의료와 관련된 보건의료 자원배분은 실질적인 공공병원 설립계획을 위한 예산이 전혀 배정되지 않았고, 의료산업화과제(빅데이터)와 민간병원에 공공보건의료사업 위탁(민간병원에 지역거점병원지위를 부여하고 공공병원의 역할을 수행토록 함)을 위한 예산이 주로 책정되어 있음. 이는 보건복지부가 공공의료를 사실상 포기하는 것이 아닌지 의심할 수밖에 없는 예산안임. 기존 지방의료원등에 대한 ‘착한’ 적자 및 인력지원 계획이 획기적으로 증가하는 것이 아니라면, 정부의 ‘공공보건의료기본계획’이 제대로 시행될 것으로 보기 어려움.

 

보건산업육성

 

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이번 예산안의 특징은 다시 한 번 강조하지만, 보건의료산업에 역대 가장 많은 예산을 배정했다는 점임. 보건의료연구개발 예산은 일반회계와 기금을 합할 경우 전년대비 3.1% 감소했으나 3,128억 원의 막대한 규모로 배정되었고, 보건산업정책 예산은 206억 원으로 전년대비 무려 145.5% 증가하였음. 여기에 전년대비 27.9% 증액된 보건산업진흥 예산 351억 원도 배정함. 이는 공공의료 예산이나 재난적의료비 지원 예산 등에 비추어 지나치게 높은 비중임.

 

문제는 이러한 예산 증액 편중 뿐 아니라 사업의 내용에서도 발견됨. 주로 순증하거나 증가한 사업들을 보면 보건의료연구개발에서도 의료데이터 보호·활용 기술개발, 스마트 임상시험 플랫폼 기반 구축사업, CDM 기반 정밀의료 데이터 통합 플랫폼 기술개발, 인공지능 신약개발 플랫폼 구축 등 보건의료 개인건강정보를 집적화 하여 제약, 의료기기, IT산업에 연계할 플랫폼 개발에 주로 집중하고 있음. 이들 사업은 현재 개인정보보호법상 공익적 목적의 사용에도 제한사항이 크며, 개인건강정보는 민감정보이기 때문에 어디까지 빅데이터에 사용할 수 있을지에 대한 사회적 논의가 진행 중으로 산업화 계획은 시기상조임.

 

복지부가 2018년부터 빅데이터 플랫폼 구축 사업에 90억 원 남짓을 배정한 바 있으나, 여러 법리적 문제 등으로 예산을 제대로 집행하지 못한 경험으로도 그 문제가 드러남. 이러한 이유로 보건의료 빅데이터 플랫폼 구축사업은 전년대비 25.3% 감소된 예산이 편성되었으며, 기획재정부의 조정과정에서 추가로 14억 원이 삭감됨.

 

또한 복지부는 글로벌헬스케어를 육성하겠다는 명목으로 해외환자 유치 지원 사업에 2018년 131억 원을 책정했으나, 올해는 100억 원으로 감액하였음. 이는 작년에 본지에서 논했듯이 글로벌헬스케어에 대한 장밋빛 환상에서 비롯한 것으로, 앞으로 의료관광유치와 같은 구시대적인 산업화 과제는 쇠퇴한다는 것을 방증한 것임.

 

보건산업진흥 예산에서는 제약산업 육성 지원에 126억 원을 배정하여 전년대비 27.9%의 증액을 하였음. 제약산업 육성 지원은 보건복지부 예산이 아니라 산업통상자원부 등의 예산에서 책정하는 것이 타당하며, 공익적 제약산업과 신약개발에 한해서만 보건의료예산으로 편성될 필요가 있음. 따라서 제약산업 육성에 대한 27.9%의 증액도 과도해 보임.

 

보건산업진흥 예산 중 바이오헬스 기술비즈니스 생태계 조성에 무려 98억 원을 배정해 전년대비 97.3%를 증액하였음. 이는 전년대비 예산을 거의 2배가량 부풀린 것인데, 여기에 주로 보건의료 빅데이터, 재생의료 등 차세대 보건의료산업발전 과제들이 들어있음. 문제는 이들 보건의료산업과제들이 기초과학연구부터 내실 있는 투자와 연구지원이 아니라, 보건산업측면에서 최종산물개발에 매년 막대한 증액이 이루어지고 있어 돈벌이 수단으로 악용할 세력을 불러 모으고 있다는 점임. 실제로 최근 줄기세포 업체 상당수가 거짓된 최종의약품 과다 광고, 주가조작으로 사회적 물의를 일으키고 있는데, 이런 사업들에 대한 생태계 조성에 악용되지 않도록 할 장치가 필요함.

 

무엇보다 보건의료산업에 대한 막대한 예산 배정은 이런 공적자금지원이 공익적으로 어떻게 국민건강과 생활에 도움을 주는지 밝혀내는 것임. 그런데 2019년 예산안의 보건의료 산업정책 분야는 처음부터 끝까지 산업발전측면과 고용측면만을 강조하고 있고, 이를 통해 국민의 건강과 생활에 어떠한 공익적 이로움이 발생할지에 대한 고려가 없음. 그렇다면 과연 보건의료 예산으로 민간산업체의 발전과 영리적 이익을 위해 투자하는 것이 맞는지에 대해 반문하게 됨.

 

건강보험

 

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2019년 건강보험 지원 예산 중 정부의 건강보험 국고지원액은 전년대비 14.8% 증액되었으나, 법정의무조항인 내년도 건강보험의 예상수입의 14%에 비교해 2조 1,352억 원 가량이 부족함(과징금 수익예상금 반영). 더욱 놀라운 것은 보건복지부가 6조 1,669억 원을 요구하였으나 기획재정부는 1,949억 원을 삭감해, 일반회계에서 5조 9,721억 원을 지원하기로 했다는 점임. 건강보험에 대한 국고지원 미납은 건강보험재정에 대한 악재일 뿐 아니라 공적책임 유기 행위로 시급히 시정되어야 함.

 

또한 신규로 예정된 재난적의료비 지원사업에 39억만 배정한 것은 정부의 재난적의료비 해결의지에 대한 의구심을 불러일으킴. 향후 정부는 이를 재고하여, 재난적의료비에 대한 예산을 획기적으로 증액하려는 시도가 필요함.

 

기타

 

한의약 세계화 및 홍보, 한의약산업지원, 한의약연구 및 기술개발등은 대부분 예산이 줄어들었음. 특히 한의약산업지원은 23.7% 감소됨. 이는 정부가 한의약발전을 통해 공익적 이익을 나누는 것이 아니고, 산업발전을 통해 경제성장에 도움이 될 것이란 전망하에 전년 투입한 예산이 실패했기 때문으로, 향후 보건산업에 대한 무분별한 예산배정의 경종을 울리는 실례로 볼 수 있음.

 

의료인력 양성은 283억 원으로 전년대비 20.5% 증액되었고, 의료기관 질관리 및 정책지원도 150억 원으로 전년대비 30.5% 증액됨. 의료인력 양성과 의료기관 질관리에 투입되는 예산의 증액은 매우 중요한데 2019년 예산안을 투입한 결과, 즉 어느 정도의 질관리 및 인력관리, 그리고 의료의 질 향상이 있는지에 대한 피드백이 필요하며 향후 그에 따른 예산의 지속적인 확장이 요구됨.

 

1차의료 활성화 예산으로는 혁신형 건강플랫폼 구축 지원이 11억 원으로 상대적으로 매우 작은 규모이지만 전년대비 167.2% 증액되었음. 이 사업도 1차의료가 지역사회에서 제대로 작동할 수 있는 모델개발에 대한 것으로 성과평가가 제대로 이루어져, 점차 확대되어야 할 사업으로 평가됨.

 

결론

 

여전히 박근혜 정부가 추진하던 의료영리화 사업 등에 예산이 과다 편성되고 있음. 대표적으로 보건의료 빅데이터 사업은 민감정보에 속하는 건강정보를 이용하겠다는 것으로, 충분한 사회적 합의를 바탕으로 추진되어야 할 사안임. 때문에 이를 전년도 플랫폼 예산만 축소하고, 여타 연구개발 및 플랫폼 사업으로 확대한 것은 비판받아 마땅함. 또한 보건 분야 신규예산의 대부분이 보건의료산업개발에 치우쳐 있는데, 이들 사업이 공익적으로 어떤 기여를 할 수 있는지에 대한 평가가 선행될 필요가 있음.

 

공공보건정책 관련 사업 예산은 전년 대비 지역의료원 지원 등의 명목으로 일부 증액되었음. 그러나 지역거점병원 공공성 강화 사업 예산의 민간의료기관에도 투입될 수 있는 경로가 마련된 만큼, 거버넌스 확보 및 공공의료사업 전반에 대한 면밀한 조정이 필요해 보임. 또한 공공병원 설립 등을 위한 공공보건 정책 예산이 합리적으로 증액되고, 최소한 의료취약지에 대한 공공병원 설립을 위한 예산이 획기적으로 증액되어야 공공의료 예산으로써의 지표가 될 수 있을 것임.

 

국민건강보험법 제108조 제1항에 의거해 건강보험료 예상수입액 57조 8,100억 원 보험료 수입의 14%에 해당하는 일반회계 국고지원금은 8조 934억 원을 지원해야 하나, 2018년에 이어 2019년 예산안에도 2조 1,352억 원을 감액 편성하였음. 이는 관련 법 조항을 위반한 것으로 시급히 시정되어야 함. 문재인 케어 소요재정 조달을 전적으로 국민들이 내는 보험료 인상으로만 해결하려 한다는 의구심을 해소하기 위해, 정부는 법이 지정한대로 국고지원의 책임을 질 수 있도록 국회는 예산심의과정에서 반드시 이를 시정해야 함. 또한 국민건강증진기금법을 개정하여 국고지원을 이행할 수 있게 만들 필요가 있음. 

 

이러한 국고지원이 제대로 될 경우 OECD 국가 중 미국, 스위스, 한국만이 시행하지 않은 상병수당 도입을 위한 재원이 마련될 수 있으며, 정부는 그 불명예를 더 이상 가져서는 안 됨. 이를 통해 일시적인 재난적의료비 지원이 아니라, 실질적인 건강보장 체계를 갖춰나갈 수 있을 것임. 향후 보건의료산업발전을 명목으로 한 각종 R&D사업에 신규예산을 배정할 게 아니라, 건강보험의 상병수당 도입을 위한 연구 및 시범사업 등에 예산을 우선적으로 배정하는 것이 필요함.

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