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19대 대선 복지ㆍ노동 공약 평가

– 보건의료 분야

정형준 | 녹색병원 재활의학과장, 참여연대 사회복지위원회 부위원장

보건의료 분야 후보별 공약

세부공약 비교

건강보험 보장성 강화

건강보험 보장성 강화는 지난 30여 년간 보건의료정책 핵심이었으며 매번 대통령선거 시 핵심 보건의료공약으로 제안되었다. OECD 국가 중 여전히 낮은 건강보험 보장성과 이로 인한 가계의 의료비 부담이 가중되어, 국민들이 항상 새로운 대통령이 의료비 절감을 위한 획기적 정책을 내놓을 것을 요구했기 때문이다.

중요정책별로 살펴보면 5명 후보 모두 본인부담상한제를 강화할 것을 공약했고 일부, 혹은 부분적인 보장성 강화계획을 내놓았다. 하지만 각론으로 들어가면 심상정 후보를 제외하면 보장성 강화안은 2012년 대통령선거 때 야권단일후보였던 당시 문재인 후보의 공약에도 훨씬 미치지 못한다. 이는 건강보험 보장성 강화 정책이 결국 시대적 흐름을 따르지 않고 뒤처지고 있다는 증거다. 

문재인 후보는 2012년과 마찬가지로 건강보험상한제 100만 원을 주장한다. 그러나 2012년에는 비급여를 대부분 급여화하면서 연간 8.5조 원 가량의 재원을 투자1)하는 비급여를 포함하는 획기적 보장성 강화안이었다면 지금은 소극적인 건강보험범위내의 상한제를 주장하는 늬앙스다. 또한 문재인 후보의 주요 보장성 강화안이 ‘치매국가책임’으로 먼저 나타난 점도 보편성에서 선별성으로 바뀌었다는 점에서 후퇴했다고 평가할 수 있겠다. ‘치매’라는 질환의 중증도나 사회적 의존도가 낮고 높음의 문제가 아니라, 실제로 타질환과의 연관관계, 지역사회구조의 문제, 그리고 무엇보다 특정 질환중심의 우선적 보장성 강화 혹은 공적지원이 중심이 될 경우 부작용을 발생하게 된다. 특히 치매에 대해 강화된 ‘본인부담상한제’를 도입한다면 치매와 연관되는 상병 문제부터 재활 치료, 돌봄서비스 등에 대한 연계여부까지 논란이 계속 확산된다. 따라서 문재인 후보의 보장성 강화안은 2012년 대선공약에서 후퇴하였다고 평가된다. 뿐만 아니라 문재인 후보는 목표 보장률도 제시하지 않았다. 아동진료비 국가책임제를 주장했지만 그 보장성 강화에 대한 구체적인 계획을 제시하지 않았다.

반면 안철수 후보는 목표보장률 80%로 비급여 포함 상한제에 대해 주장했다. 상한제 금액은 소득 수준으로 100-500만 원을 상정했다. 이는 박근혜 정부가 추진한 7개 구간의 50만 원에서 500 만 원까지의 법정본인부담금 상한제와 유사하지만, 비급여를 포함하는 계획이 추진된다면 훨씬 나은 보장성 강화안이라고 볼 수 있다. 유승민 후보도 비슷한 80%대 보장률을 목표로 비급여의 급여화 등을 주장하고 본인부담상한제를 확대 적용안에 대해 동의하여 현재 전체 가입자의 1% 정도만 상한제로 보는 혜택을 대상 수준 10%로 확대하는 안을 제시하였지만 구체적이지 않아 평가를 내리기 어렵다. 홍준표 후보는 예비급여 포함 본인부담상한제를 200-300만 원으로 주장하였다. 예비급여는 문재인, 안철수 후보도 주장한 것으로 비급여에 대한 급여화 전략의 한 부분으로 대부분의 후보들이 차용한 것으로 보인다. 반면 심상정 후보는 ‘모든 의료비를 건강보험 급여로 전환, 미용, 성형 등에 대해서만 의료비 지원을 제외하는 네거티브 방식 도입’을 통해 비급여의 전면 급여화를 주장해서 차별성을 보였다. 사실 비급여 문제를 해결하지 않고서 제대로 된 보장성 강화가 가능하지 않다. 박근혜 정부가 도입한 선별급여의 경우 높은 본인부담금뿐 아니라 여전히 의심되는 효용성 등이 문제이다. 따라서 비급여와 급여 진료의 구분을 이제는 명확히 하여 일본식의 ‘혼합진료금지’를 한국적으로 어떻게 적용할지 고민이 필요한 시점이다. 이 점에서 심상정 후보의 네거티브 방식 도입이 가장 구체적이다. 또한 심상정 후보만 ‘입원진료비부터 보장성 90%로 상향’ 및 ‘0-15 세 입원진료비 100% 보장’의 획기적 보장성 강화 안과 목표수치를 분명히 제시했다. 앞서 밝힌 네거티브 방식의 비급여 통제를 통해 건강보험 상한제 100만 원도 제대로 기능할 수 있도록 하였다.

정리하면, 건강보험 보장성 강화안은 심상정 후보의 차별적이고 현실적인 보장성 강화안에 비추어 다른 후보들의 관습적인 방안들이 제시된 것으로 분석된다. 특히 문재인 후보는 2012년보다 후퇴한 안을 제시하고 있어 재고가 요구된다. ‘예비급여’에 대해서도 네거티브 방식의 명확한 혼합금지 등의 조항을 반영할 장치가 필요하다. 무엇보다 대선이 20여일 남짓 다가온 현재도 보장성 강화 공약을 명확히 제시한 것은 심상정 후보와 홍준표 후보뿐이다. 이는 국민들의 의료비 절감요구에 대한 주요 후보들의 책임방기로 볼 수밖에 없다.

상병수당 도입

상병수당은 이번 대선에서 ‘기본소득’ 및 청년수당, 아동수당 등의 복지수당과 연계되면서 재조명을 받고 있다. 문재인 후보는 ‘논의 후 결정’이라고 밝혔고 안철수 후보는 ‘유보’를, 홍준표 후보는 답변을 하지 않았다. 반면 유승민, 심상정 후보는 찬성입장을 보였는데, 유승민 후보는 산재보험과의 통합 등을 논의하며 명실상부한 상병수당 논의에 대한 입장을 밝혔다. 문재인, 안철수, 홍준표 후보는 상병수당에 대한 입장은 보류하면서 저소득층에 대한 ‘재난적 의료비’ 대응 대책을 공약으로 제시했다. 원래 ‘재난적 의료비’를 보편적으로 막는 방법이 앞서 본 건강보험 보장성의 강화와 상병수당의 도입이다. 다시 말해 직접의료비(본인 부담금)를 낮추고, 아파서 줄어든 소득을 보전(상병수당)하면 문제가 해결된다. 그럼에도 불구하고 상병수당 도입은 유보적이면서 재난적 의료비에 대한 공약을 제시하는 것은 납득하기 어려운 부분이다. 현재 건강보험 누적 흑자가 20조 원이다. 이는 상병수당을 즉시 도입하여 건강보험 보장성을 높일 수 있는 방안이다. 따라서 각 후보들은 건강보험 흑자에 대한 보장성 계획안을 제시하여야 할 것이다.

공공의료 인프라 강화

공공병원 확충방안 공약은 후퇴했다. 과거 최소 30%까지 공공병상을 늘리겠다는 것이 노무현 정부의 대통령선거 공약이었다. 그러나 공공병원 확충에 대해 대선 후보들은 거론하지 않았다. 그나마 문재인 후보만 보험자병원(요양병원) 확충을 제시하였고, 심상정 후보는 공공병상 필요도에 따라 지역거점 지방의료원을 단계적으로 확충하겠다는 공약이다. 현재 공공병원 병상 수 대비 10% 정도 밖에 되지 않고 2015년에 메르스 사태를 겪으면서 민간의료기관(삼성의료원)이 못하는 치료를 국공립의료기관에서 충분한 역할을 담당했음에도 불구하고 공공병원 확충안을 내놓지 않은 것은 유감이다. 이런점에서 공공보건의료 인프라와 관련해서는 문재인, 심상정 후보가 그나마 낙제는 면했고, 나머지 후보들은 낙제로 볼 수밖에 없다.

우리나라 공공의료기관 및 시설에서 가장 큰 문제는 인력부족이다. 또한 현재의 공공의료기관과 인프라가 교육부(국립대병원), 지방의료원(지자체), 보건소(보건복지부, 지자체), 중앙의료원(복지부) 등으로 나누어져 있어 제대로 된 인력관리가 되지 않는다. 이런 문제를 일소하고자 최근 논의되는 것이 통합적인 공공의료인프라를 총괄하는 ‘공공 보건의료공단’이다. 공공보건의료공단과 관련하여 문재인 후보 측은 답변하지 않았고, 안철수, 심상정 후보 측은 찬성입장을 보였다. 유승민 후보 측은 장기과제로 밝혔다. ‘공공보건의료공단’은 장기적으로 통합적인 의료기관체계와 공공보건의료인력 관리를 한다는 점에서 중요하다. 각 후보들은 현재 의료취약지 및 격오지에 부족한 공공의료인력이 부족하다는 것이 문제라는 것을 인식하고 있다. 이에 문재인 후보는 공공보건 장학특례를 제시하고, 안철수 후보는 공공인력센터, 홍준표 후보는 분만취약지 장학특례를 거론했다. 유승민, 심상정 후보도 이에 공감하고 있다. 모두 인력수급이 어렵다는 것에 대한 대응방안이나 장기적으로 장학 제도나 공공의료인력 교육기관만으로는 부족하며 장기적으로 공공의료인력을 충원할 수 있는 방안을 제시해야 한다.

의료민영화/영리화 정책

대선 후보들의 보건의료 분야 공약에 대한 답변이 분명하지 않았다. 반면 의료민영화 사안은 사안의 중대성에 비추어 분명한 반대 입장이 아니면 수동적인 긍정의 표현으로 응답하였다. 문재인 후보는 서비스산업발전기본법에 대한 명확한 답변2)을 보내오지 않았다. 다만 의료민영화 부분을 제외하겠다는 입장은 분명히 했다. 규제프리존법에 대한 반대는 더불어민주당의 당론을 통해 분명히 하였다. 이외에도 박근혜 정부에서 시행된 각종 영리화 정책들(부대사업 확대, 임상시험규제 완화, 병원인수합병 추진)에 대해서도 전면 재검토(반대) 한다고 밝힌 바 있다. 다만 문재인 후보의 4차산업 혁명 일자리 확충계획에 여전히 보건의료 부분이 상당수 포함되어 있고, 이는 대체로 IT-의료연계 산업이거나, 바이오산업들이다. 산업발전의 측면 자체를 거부하자는 것이 아니라, 어떠한 경우에도 국민들의 건강과 안녕, 안전을 우선시하는 방향이 명확히 제시되는 것이 필요하다는 점에서는 ‘의료민영화’ 사안에 대한 분명한 입장이 재차 요구된다.

반면 안철수 후보는 규제프리존법을 찬성하며 보건의료산업에 대해서는 박근혜 정부의 ‘창조경제’ 를 답습하겠다는 의지를 제시했다. 이 법은 의료 부분뿐만 아니라 환경, 교육, 개인정보 등 공공의 영역을 무분별하게 규제완화하는 것이다. 아직 공약집에는 규제프리존법에 대한 입장이 불분명하지만, 안철수 후보의 의료민영화/영리화에 대한 입장을 명확하게 해야 할 것이다.

심상정 후보는 유일하게 박근혜 정부의 의료민영화 사안에 대한 명확한 전면반대를 선언했다. 박근혜 정부가 허용한 국내 최초 영리병원인 ‘녹지국제병원’의 허가취소 의사까지 밝혔다. 또한 서비스산업발전기본법 및 규제프리존법에 대해 반대의사를 밝혔다. 유승민 후보는 질의서에 답변을 하지 않아 확인이 불가능하다.

재정전략

지난 박근혜 정부 4년은 유래 없는 건강보험 흑자를 통해 무려 20조 원 이상의 준비금이 남았지만, 이를 전혀 의료비 절감에 쓰지 못했다. 특히 정부는 예산증대를 목적으로 가장 세수수입이 높은 수준으로 담뱃값을 올려 무려 4조 원 가량의 추가재원을 마련했다. 이렇게 마련한 재원은 건강증진기금의 비율을 높임으로써 건강보험재정에 혹은 국 민건강에 기여하는 것이 옳았음에도 전혀 그렇게 하지 않았다.

이 와중에 건강보험 부과체계 논의가 계속되었는데, 여러 가지 논란에도 불구하고 국고지원이나 기업부담은 논외로 하고 가입자 간의 형평성 논의 조차 4년을 끌어서 최근에 복지부 안이 통과된 상태다.

따라서 각 후보들이 향후 보장성 강화 및 상병수당 도입, 공공병원 확충을 위해 필요한 재원을 어떻게 마련할 것인지를 밝히는 것은 매우 중요하다. 이미 남아있는 재원도 있기 때문에 이를 먼저 국민들에게 서비스로 돌려주고 다양한 재원마련 방법을 모색하는 것이 가능한 상황이다.

재원마련과 관련하여 문재인 후보는 민간보험의 부당이익을 환수하고, 재정효율화를 우선하겠다고 밝혔다. 안철수, 심상정 후보 측은 보험료 인상도 고려한다고 밝혔다. 국고지원 관련해서 문재인 후보는 국고지원 사후정산제로 추가적인 재원을 마련하겠다고 했으며, 안철수 후보 측도 국고 지원 사후정산을 하고 이후에 국고지원 확대도 논의하겠다고 했다. 심상정 후보 측은 국민건강기금을 건강보험에 추가 지원하겠다고 밝혔다.

그러나 어느 후보도 사후정산을 제대로 하더라도 16.6%에 불가한 국고지원을 어느 수준까지 올리겠다는 주장은 없다. 또한 부과체계 개편 방향에 기업부담 확대를 위한 노동자, 기업의 분담비율 조절이나, 프랑스식의 대기업각출금 등의 논의도 없다. 반면 보험재정의 확충을 가입자 보험료로 하려는 주장이 있다. 물론 받는 의료서비스의 양과 질이 확보된다면 보험료 인상도 고려할 수 있다. 하지만 현재 20조 원이 넘는 보험재정, 그리고 국고지원의 사후정산을 하지 않아 누락되는 매년 2조 원 이상의 재원 등을 고려하면, 건강보험 재정 전략에 대한 인식은 아쉬운 수준이다.

총평

이번 대선은 촛불이 만들어 낸 성과로, 매우 긴박하게 치러진다는 점에서 충분한 정책적 대비가 없었음을 일부 인정할 수 있다. 하지만 보건의료 정책 공약은 앞서 살펴 본 바와 같이 기존 전략을 답습한 정도일 뿐 선제적 공약은 없는 것으로 볼 수 있다. 무엇보다 2012년 출마했던 문재인, 안철수 후보는 보건복지 공약이 2012년에 비해서도 많이 후퇴했다. 특히 안철수 후보의 경우는 공공병원에 대한 확충을 약속했지만, 반면 공공의료가 아니라 규제프리존법을 지지하는 아이러니를 보여주 고 있다.

거기다, 기존 목표 건강보험 보장률이나 목표 공공병상률 등의 목표치가 제시되지 않고 있고, 보편적인 보장성 강화방식인 본인부담상한제, 입원, 외래 등의 목표 보장성 설계는 거의 보이지 않는다. 다만 심상정 후보만이 공약으로 제시했을 뿐이다. 치매 국가책임제, 아동치료비 국가책임제, 노인 외래 진료비 정액제 등 선별적인 공약들이 전면에 배치되었다.

상병수당의 경우 필요성이 강조되고, 보험재정의 여력이 있음에도 불구하고 공약으로 제시하지 않은 것은 유감이다. 공공보건의료인프라 확충계획도 거의 보이지 않는다. 주거, 보육 등은 국민연금의 채권발행 등으로 복지공급을 통한 선순환을 고민하고 있는데, 보건의료 부분은 여전히 민간주도의 프레임을 깨려는 노력이 경미하다고 볼 수 있다.

지금까지 시민사회단체들은 보편적 보장성 강화, 상병수당 도입, 공공보건의료인프라 확충 등과 같은 핵심 요구들을 수차례 요구해 온 것을 각 후보 들이 모르지 않을 것이다. 진일보된 공약이 나오길 기대하며 이번 대통령선거가 마무리되길 바란다. 그것이 이번 대선을 만든 촛불민심이다.

1) 문재인 후보의 ‘의료비 100만 원 상한제’는 각종 비보험을 대거 건강 보험 적용대상으로 포함하면서, 연간 본인부담 상한을 100만 원으로 인하하는 것, 2013년 전체 국민의 하위 50%에 대해 본인부담 상한 을 100만 원으로 인하하고 단계적으로 2017년까지 전 소득계층을 대 상으로 100만 원으로 인하 추진, 2013년부터 2017년까지 각종 비보 험 항목에 건강보험을 적용하면서 ‘의료비 100만 원 상한제’를 시행 하는데 필요한 재정은 연 평균 8.5조 원

(http://www.theminjoo.kr/ policyBriefingDetail.do?nt_id=17&bd_seq=34131, 2012년 12월 14일 연간 본인부담 100만 원 상한제 설명자료)

2)“서비스산업발전기본법 개정에 대하여, 의료 민영화 부분을 제외하여야하고 박근혜 정부가 과대 추계한 69만개 서비스일자리 창출 등에 대한 검증을 거쳐야 한다는 입장입니다. 또한 국민의 대표성과 투명성을 강화한다는 전제 하에, 저임금 서비스산업근로자의 근로여건 및 임금상향, 서비스산업 부가가치 고도화를 함께 검토해야 본 법의 처리를 논의할 수 있다는 입장입니다.” 2017년 4월 14일 서비스산업발전기본법에 대한 문재인캠프의 입장을 묻는 질의서에 대한 답변

상병수당 도입의 필요성

정형준 | 녹색병원 재활의학과장, 참여연대 사회복지위원회 부위원장

한국의 건강보험이 가진 선별성

한국의 건강보험은 1977년 500인 이상 사업장에 직장건강보험으로 도입되었고 1988년에 전 국민을 가입 대상으로 하는 전국민건강보험이 시행되었다. 건강보험이 가입자 측면에서는 전 국민을 대상으로 하였지만, 1977년 당시 선별적이고, 차별적인 각종 제도들은 지금까지 그 잔재가 남아있는데, 그 중 가장 큰 문제는 급여의 제한적 범위이다.

1977년 당시 박정희 정부는 국고지원을 하지 않고, 기업과 노동자들의 부담만으로 건강보험제도를 보충적으로 실시하려는 나머지, 건강보험 내에서 보장하는 급여 항목 외에 비급여 항목을 섞어 진료할 수 있도록 허용하였다. 또한 급여의 범위도 현물급여(의료서비스)에 국한하여, 원래 사회보험이 가진 질병으로 인한 소득감소에 대한 보상도 보장범위에서 제외하였다. 이는 결국 건강보험이 당연지정제를 통해 모든 의료기관에 도입 되었음에도, 빈자들과 부자들이 누릴 수 있는 서비스의 내용을 다르게 만들었고, 현금급여(상병수당 등)를 도입하지 않아 질병으로 인한 소득감소로 빈곤층이 발생하는 것을 막지 못했다.

다시 말하면 박정희 체제의 건강보험은 노동력 재생산이 가능한 계층의 노동능력 회복에 주된 포커스가 맞춰졌고, 노동시장 등에 다시 참여할 수 없는 만성질환자, 장애인 등에 대해서는 의료서비스 면이나 소득 면에서는 철저하게 외면으로 일관했다. 이러한 잔재는 아직도 해결되지 못하고 있다. 비급여 진료의 방치로 인해 보장성이 수십 년간 답보상태에 있는 것이 대표적이다. 또한 재난적 의료비가 발생하여 여전히 가계부양자 등이 중병에 걸리면 빈곤층으로 몰락하기 일쑤이며, 국고지원액이 충분하지 않아 재정적으로는 계속 가입자의 직접부담을 늘리거나, 의료공급자를 쥐어짤 수밖에 없다.

이 중에서도 재난적 의료비가 여전히 존재하는 현실은 사회보장제도로서 건강보험이 가져야 할 최소한의 기능을 복원시키고, 이제는 박정희의 잘못된 건강보험 유산을 청산해야 할 필요성을 제기한다.

심각한 재난적 의료비 문제

<그림2-1>을 통해 확인할 수 있듯이 한국의 재난적 의료비는 OECD 국가 최고 수준이다. 문제는 대체로 본인부담비중이 높은 나라일수록 재난적 의료비가 많이 발생하는데, 우리나라는 높은 수준이다. 이는 단순히 낮은 보장성에 의해서만 재난적 의료비가 발생하는 것이 아니라, 다른 요인들이 이 문제에 결부되어 있음을 의미한다.

우선 평균 보장성의 혜택이 주로 빈곤층이 아니라 부자들에게 집중된다는 점이다. 또한 진료비 상한제 등이 총 의료비를 대상으로 한 것이 아니고, 급여범위만을 대상으로 하여 유명무실한 것도 큰 영향이다. 하지만 이상의 문제들을 논외로 하더라도, 현금급여가 없어서 소득에 대한 건강보험의 보호능력이 전혀 없는 것이야 말로 재난적 의료비를 만드는 핵심 원인이 된다.

가계의 주 소득자가 중병에 걸리면, 직장가입자의 경우 한 두달의 병가를 통해 일부 소득이 보전되지만, 그 이후는 소득이 전혀 없는 상태가 된다. 또한 자영업자의 경우, 아픈 순간부터 재산정리에 들어가지 않으면 안 된다. 때문에 <그림2-1>에서 보듯 한국보다 훨씬 보장성이 떨어지는 멕시코보다도 의료비로 인한 빈곤층 추락을 막지 못하는 것이다.

질병으로 인한 소득감소에 대한 보장은 사실 OECD 국가 중 미국, 한국, 스위스를 제외하면 모두 실시하고 있다. 이를 다른 나라들에서는 질병수당(Sickness Benefit), 상병수당 (Invalidity Allowance) 등으로 부르고 있다.

상병수당이란 무엇인가?

상병수당에 대해서 사회보험을 거의 최초로 도입한 독일에서는 다음과 같이 정의한다. “건강보험 피보험자는 질병으로 근로능력상실이 되거나 병원, 예방 또는 재활시설에 입원해서 건강보험조합의 비용으로 진료를 받을 때 현금수당으로 보전하는 제도(독일 사회법전 제5편 법정 건강보험 제44조).”

한국이 상당부분 사회복지제도를 차용한 일본의 경우도 일본 건강보험법 제 99조에 “건강보험 피보험자가 요양으로 인하여 근로에 종사할 수 없을 때 표준보수일액을 기준으로 지급하”는 제도로 명시하고 있으며, 프랑스도 사회보장법전에 “노동불능 상태 시작일로부터 일정기간이 경과한 후에 일일수당을 지급하(프랑스 사회보장법전 제L323-1조)”는 것으로 명시하고 있다.

아직까지 사회보험제도로 건강보험을 운영하는 독일, 프랑스, 일본 등에서는 기본적인 서비스로서 소득보장을 명시하고 있다. 물론 이러한 부분은 사회보험이 초기에는 현물급여가 아니라 현금급여 중심의 조합 서비스였기 때문에 애초부터 필수적인 요소였던 측면이 크다.

사회보험제도로 건강보험을 운영하지 않고 국가의료체계(NHS)로 운영하는 대부분의 유럽국가들(영국, 스웨덴, 스페인, 이태리 등)의 경우도 상병수당은 실업급여보다 높은 수준의 소득보장제도로 유지된다. 영국에서 국가의료체계(NHS)를 도입하게 된 1942년의 비버리지 보고서는 “실업ㆍ질병ㆍ재해로 인해 소득이 줄어들었을 때, 정년퇴직으로 소득이 중단되었을 때, 주된 소득자가 사망하여 생계를 책임질 사람이 없어졌을 때, 출생, 사망, 결혼 때문에 추가적인 비용이 지출될 때를 대비한 소득보장정책”으로 질병수당을 명시하고 있다.

이들 국가에서는 보건의료관리와 별개로 사회보험청, 혹은 노동연금국, 노동사회부 등의 고용, 노동, 연금과 관련된 부분에서 이를 관리한다. 하지만 ‘구직노력’ 등이 없더라도 아파서 일을 못하는 경우는 소득의 일정부분을 그냥 보장해준다는 측면에서 사회보험의 상병수당과 별반 다르지 않다.

국제노동기구(ILO)는 이미 1952년부터 사회보장 최저기준에 관한 조약을 통해 ‘상병수당’ 규정을 제시하고 있으며 이를 각 국가에 권고하고 있다.

한국의 상황과 그간의 논의

한국에서도 1988년 전국민건강보험제도를 도입하고 2000년 국민건강보험공단을 통합하는 과정에서 상병수당의 도입논의는 계속되어 왔다. 건강보험 보장성 강화 및 공단 일원화를 주장했던 ‘의료보험 통합 일원화와 보험급여 확대를 위한 범국민연대회의’(의료연대회의)는 1995년에 이미 상병수당 도입을 장기과제로 상정했다. 당시에 이를 통한 재정추계도 실시하여 제시했는데, 당시 실시비용은 4천7백97억 원(93년 기준)1)으로 잡았다.

법적으로도 국민건강보험법 제50조 (부가급여) 조항에 대통령령으로 상병수당을 부가급여로 실시할 수 있다고 명시되어 있다. 그러나 아직까지 어떠한 정부도 대통령령으로 상병수당 지급을 제시하지 않고 있는 상태다. 때문에 지난 2006년 국가인권위원회는 사회보장권 강화 측면에서 상병수당의 의무급여화를 통한 건강보험 개선을 권고한 바 있다. 또한 2010년 이후로 야당 국회위원들의 발의로 상병수당 도입법안도 국회에 제시되었다.

그러나 상병수당과 관련된 논의는 제대로 진척이 되지 않았는데, 이는 우선 건강보험재정의 빈약성, 그리고 우선순위에서 여전히 현물급여(의료서비스) 부분의 취약함이 영향을 주었다. 때문에 상병수당의 도입논의는 비급여로 상징되는 보장성 강화의 장애물 제거와 함께, 재정적으로는 국고지원 확대를 중심으로 하는 가입자 중심성 이탈등과 연계해서 진행되어야 한다.

상병수당 즉각 도입의 필요성

첫째, 앞서 보았듯이 현재 한국의 의료비로 인한 재난적 상황을 막기 위해서 상병수당은 당장 도입되어야 한다. 질병으로 인한 소득감소가 빈곤층 추락이라는 결과를 초래한다. 그리고 이는 사회적 불평등의 가속화 뿐 아니라, 아예 재기불능상태를 만들어 자포자기의 사회적 분위기를 만들고 있다.

대표적으로 2014년 2월 온가족이 자살했던 ‘세모녀 사건’의 경우에 보더라도, 이들 가족이 빈곤층으로 추락한 결정적 이유는 12년 전 방광암으로 가장이 사망하였기 때문이다. 이후 어머니인 박씨가 60세 나이로 큰딸의 당뇨 및 고혈압으로 인한 치료비를 부담하는 또 다른 의료비 문제가 가중되었다. 결국 큰 딸의 질환이 근로가 불가능한 수준임을 인정받지 못해 기초수급자가 되지 못하였고, 재기불능의 회의를 느낀 세모녀가 자살에 이르게 되었다. 따라서 질병에 대한 소득보전은 이제 선택의 문제가 아닌 필수의 문제로, 사회적 양극화를 막을 수 있는 최소한의 안정장치이다.

두 번째는 소득보존이 없어 안정적인 치료와 재활이 어려워지고 있다는 점이다. 충분한 치료를 받을 수 있는 환자집단은 의학적 고려에 의해 결정되는 것이 아니라, 와병으로 인한 소득대체 가능 여부에 의해 결정되고 있다. 예를 들어 입원치료를 해야 하는 경우라도 주 소득자들(특히 독립 자영업자)은 외래치료를 선호한다. 따라서 재활은 더욱 어려워지고 있고, 이는 빠른 사회복귀만큼의 재발 위험성을 높이고, 노령층의 만성질환군이 확대되는 문제까지 낳고 있다.

의료접근성에서 대부분의 나라들이 경제적 요인보다는 의료자원의 배분문제가 고려되고 있는데 비해, 한국은 상병수당의 부재로 경제적 요인이 여전히 중요한 변수이다. 즉 소득보존이 가능한 계층과 아닌 계층의 건강불평등이 상병수당이 없음으로 인해 발생하고 있고, 이는 날로 악화되고 있는 상황이다.

세 번째는 소득보전이 안 되는 관계로 빠른 치료, 수술적 치료 등 치료의학의 발달만이 두드러지고 있다는 점이다. 앞서 보았듯이 소득보전이 안되어 재활 및 사회복귀 프로그램이 제대로 작동되지 않고 있으며, 이는 의학의 발전과정까지 왜곡하고 있다. 대표적인 경우가 로봇수술, 통증치료에 이용되는 각종 시술 등이다. 이들 기법들은 실제로 수익성 때문에 선호된 측면이 크지만, 환자 입장에서는 절개부위가 적어 빠른 사회복귀가 가능하다는 장점이 크게 부각되어있다.

병가 사용이 가능하고 노동조건이 상대적으로 우월한 일부 정규직 노동자를 제외하고, 자영업자, 비정규직 노동자, 일용직 등은 모두 빠른 치료결과에 집중할 수밖에 없는 이유가 소득보전이 안되기 때문임은 자명하다. 주사치료 및 과다 약물로 빠른 치료를 추구하는 현재의 패턴은 한국만의 기형적 의료구조까지 만들고 있다. 따라서 적정진료 및 근거중심의학이 자리 잡기 위해서라도 상병수당의 도입은 절실해 보인다.

끝으로 상병수당의 부재는 민간보험까지 팽창시켜 불필요한 가계부담을 이중으로 늘리고 있다. 소득보전을 목적으로 하는 정액보험(암보험, 질병상해보험 등) 가입자의 상당수는 질병으로 인해 닥칠 재정위기를 걱정해서 가입하고 있다. 향후 건강보험의 보장성 강화로 실손민간보험 시장이 축소되더라도, 상병수당이 보장되지 않을 경우 정액보험 시장은 여전히 그 규모를 유지할 것임을 시사한다. 상병수당의 도입과 보장성강화는 같이 가야만 하는 패키지다. 어느 한쪽만 강화한다고 해서 재난적 의료비 문제는 물론 민간보험문제 역시 해결할 수 없다.

비용과 소결

상병수당 도입의 가장 큰 걸림돌은 언제나 비용문제였다. 건강보험 재정과 관련해서는 지난 10년간 거의 3배 가량의 팽창을 하였으나, 보장성 강화도 답보상태이고, 상병수당도 도입하지 못했으며, 제대로 된 건강보험 상한제도 도입하지 못했다. 이에 대한 분석은 다각도로 필요하지만, 중요한 점은 재정적인 측면에서 비급여, 치료의학, 민간보험 팽창 등의 효과와 비교해 지금이라도 상병수당을 위시한 정책들을 도입하는 것이 당장의 적자를 고려하더라도 장기적으로 낫다는 점이다. 여기서 낫다는 것은 상병수당 도입의 이익으로 줄어들 민간보험료, 효과가 불분명한 고가치료의 배제 등을 고려할 때 장기적인 선순환을 가져올 수 있다는 의미이다.

또한 이러한 비용의 상당부분은 국가가 제대로 건강보험에 지불하지 않고 있는 국고지원을 통해서도 해결이 가능하다. 지난 10년간 국고지원 미납액은 무려 30조 원에 육박한다. 또한 비용을 계산해도 현재의 건강보험 20조 원 누적흑자에 비추어 볼 때 실현불가능 하지 않다. 2011년 당시 경제활동인구 대비로 산출하여 평균입원 기간 1개월을 대비하여 추계한 내용이 3조 원이었던 바 있다. 이를 최근 기준으로 다시 정리하면 3.5조 원-4조 원2) 정도로 추정된다.

따라서 건강보험 흑자 국면은 상병수당 도입의 큰 호재가 아닐 수 없다. 특히 현재 건강보험 흑자가 전적으로 가입자 부담의 가중과 보장성 악화에 따른 결과인 만큼, 조속히 의료비 절감에 사용되어야 할 필요도 있다.

상병수당의 경우 기존 신고소득의 70-80%정도를 보상하는 방식이기 때문에, 제대로 된 소득신고의 효과도 기대할 수 있다. 현재 자영업 및 임대업 등의 소득이 드러나지 않는 이유 중 하나는 세금, 보험료 등의 가계부담에 비해 얻는 이익이 작다는 판단 때문이다. 거꾸로 막대한 민간보험가입비용을 가계는 부담하면서도, 사회보험과 국가가 보장하는 복지는 신뢰수준이 떨어지는 것은 기현상이기도 하다.

이런 측면에서 현금급여의 도입은 건강보험의 공적기능 강화 및 여타 사회복지 서비스에서의 사회적 수용성도 높일 수 있는 선순환 구조로도 작용할 수 있다. 조속한 상병수당의 도입을 기대한다.

1) 당시 전체 의료보험 급여비 2조7천억 원의 17.7% 수준이었음. 상병수당 급여율은 피부양자가 2명 이상일 경우 60%, 그 미만이면 40%, 최대급여기간은 6개월 정도로 의견제시.

2) 2016년 12월 경제활동인구 2,616만 명임. 2012년 기준 총 입원기간 중 31일이상은 31만 건으로 전체의 4.4%임. 도덕적 해이로 인한 증가를 고려하더라도 나이 등에 따라 장기입원 등이 현격하게 낮은 경제활동인구의 특성을 고려하면, 경제활동인구 중 1개월 이상 입원환자는 많아도 100만 명(4.4%는 115만 명)을 넘지 않을 것으로 사료됨. 여기에 직장인 월평균소득 260만 원의 80%선인 207만 원을 지급한다고 하면 2조(1개월이상 1개월 입원시) 정도의 예산이 필요하며, 2개월 이상 유병률 등을 고려하면 약 3-4조 원가량의 재원이 필요할 것으로 사료됨. 월평균소득의 60%선으로 설계하면 비용은 더욱 줄어들 수 있음.

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건강보험 준비금의 성격과 대안

정형준 l 녹색병원 재활의학과 과장, 참여연대 사회복지위원회 부위원장

국민건강보험은 「국민건강보험법」 제38조(준비금) 제1항을 통해 “공단은 회계연도마다 결산상의 잉여금 중에서 그 연도의 보험급여에 든 비용의 100분의 5 이상에 상당하는 금액을 그 연도에 든 비용의 100분의 50에 이를 때까지 준비금으로 적립하여야 한다.”로 규정하고 있다. 이는 현재 매년 누적되고 있는 건강보험 흑자의 다른 말이기도 하고, 건강보험 흑자가 ‘준비금’으로 적립되고 있다는 것을 의미한다. 최근 들어 건강보험 준비금의 내용과 이를 둘러싼 각종 정책적 변화가 나타나고 있다. 이를 살펴보고 현재시점에서의 대안들도 제시하려 한다.

건강보험 준비금의 역사

1988년 전국민 건강보험을 시행하면서 시작된 「의료보험법」시행령에서는 제46조(준비금)에서 지불준비금으로 당해 연도 보험급여비의 100%를 적립하도록 되어 있었다. 그러나 보험급여 관련 업무가 점차 자동화되고 체계화 되면서, 보험료징수 및 급여청구와 지급의 구조가 빨라졌고, 준비금규정이 과도하다는 주장이 있었다. 이에 1994년 의료보장개혁위원회는 법정준비금을 1년 치 보험급여비의 50%로 낮추기로 결정하였다.

1998년부터 진행된 의료보험(이하 의보) 통합으로 2000년 단일보험자인 국민건강보험공단이 발족하였으나, 당시 의약분업을 둘러싼 갈등으로 의사폐업이 있었다. 이를 통한 3차례의 수가 인상여파 등이 겹쳐 2001년에는 무려 1조 8109억 원의 법정준비금이 부족하게 되었다. 당시 이런 적자의 원인은 의료수가인상 뿐만 아니라, 2008년 IMF구제금융이 맞물려 직장의보조합이 통합 전 자신의 적립흑자를 유용하면서 보험료를 거의 올리지 않은 영향과 기존 약국을 이용하던 환자들의 병의원이용 증가까지 영향을 미쳤다.

때문에 2002년 7월 「국민건강보험재정건전화특별법(이하 재정건전화법)」을 제정하여 국가는 매년 지역가입자에 대한 보험급여비용과 건강보험사업운영비의 100분의 40에 상당하는 금액을 국고에서 국민건강보험공단에 지원하도록 하였다(제15조제1항). 또 지역가입자에 대한 보험급여비용과 건강보험사업운영비의 100분의 10에 상당하는 금액을 국민건강진흥기금에서 국민건강보험공단에 지원하도록(법 제15조 제2항 및 제3항) 하였다. 이 재정건전화법은 2006년 12월 31일까지 한시적으로 적용되게 되어 이후 5년마다 건강보험 국고지원논란을 불러일으킨 원인을 불러왔다. 또한 재정위원회의 보험요율 결정권을 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 신설하여, 의료공급자와도 논의하는 전 세계에 유래 없는 기구를 탄생시켰다.

건강보험은 이후 단기적자와 흑자를 거듭하다가 2010년부터 흑자를 기록하면서 현재 법정준비금이 무려 20조 원이 넘는 5년간의 흑자기조가 유지되고 있다. 그러나 현재 건강보험 준비금 기준에서 본다면 보험급여비용(2014년 44조7500억)에 비춰 봐도 50%가 되지 못하고 있는 현실이다. 때문에 건강보험 흑자를 보장성강화 및 의료제도개편에 사용하려면 준비금 조항의 변경이 요구된다.

이는 그간 흑자분에 대한 시민사회단체의 보장성강화 요구에 보건복지부가 난색을 표명할 법적 근거를 제공했다. 준비금 50% 적립 조항 때문에 보장성강화에 흑자분을 쓰지 않아도 된다는 것이다. 때문에 최근 시작되고 있는 준비금을 둘러싼 논의들을 단순히 보장성 강화만을 위한 것으로 보기는 어렵게 되었다.

건강보험 준비금을 둘러싼 최근 추이

정부는 2016년 3월 29일 기획재정부(이하, 기재부) 주재로 7대 사회보험(국민연금, 공무원연금, 군인연금, 사학연금, 건강보험, 산재보험, 고용보험) 이사장이 참석한 가운데 ‘사회보험 재정건전화 정책협의회’를 출범했다. 이 위원회는 기재부가 각종 연금, 기금, 공보험을 관할하려는 시도인데, 중요하게도 국민건강보험도 여기에 포함된 것이다.

당시 기술된 내용을 살펴보면, 건강보험에 대해서는 자산운용 결과를 설명하며, ‘단기간에 적립금이 크게 늘어나고 있는 기관’으로 묘사했다. 또한 건강보험을 포함해서 ‘해외, 대체 투자’등을 추진하겠다는 뜻도 밝혔다. 즉 건강보험 흑자의 투자유용을 열어달라고 한 것이다. 이를 기화로 확인된 건강보험 준비금의 유용범위도 기존의 상식인 단기 투자상품이나 즉각 현금화 할 수 있는 자산이 아닌 것으로 확인되었다.

정부가 정보공개청구에서 밝힌 MMDA, MMF는 현금성 자금성격이 강하지만 정기예금, 금전신탁, CD, 금융채권은 모두 1년~3년의 장기투자항목들이다. 거기다 이러한 투자처를 결정하는 과정에서 건강보험의 실주체인 가입자의 의견은 하나도 반영되지 않았다. 이는 모두 입찰 컨설팅회사의 자문에 따라 건강보험공단이 수행한 것으로 되어 있다.

건강보험의 보험료율, 수가결정을 위한 환산지수, 급여범위 등등의 중요한 사안을 건정심이라는 사회적 합의기구에서 결정하는 것에 비추어 국민들이 낸 보험료를 관리하고 투자하는 일은 컨설팅회사의 자문에만 의존하는 것은 황당하기까지 하다.

또한 이런 투자의 목적이 건강보험재정확보와 국민건강보험의 보장성 확대라기보다 단순 수익성 증가를 통한 재정건전화와 종국에는 이를 통한 국고지원 축소 시도임도 드러났다. 정부는 2017년 건강보험에 대한 재정지원을 법에 명시된 기대수익의 14%가 아니라 11%로 한정해서 제시했다. 때문에, 황당하게도 국고지원금 예산액이 현재 지급된 2016년도 7조 975억 원 보다 2천 211억 원 감축된 6조 8천 764억 원이 되었다. 이러한 국고지원 감축은 건강보험 도입 후 초유의 사태이다. 이에 대해 정부관계자가 언론에 밝힌 내용은 14% ‘상당’ 이므로 꼭 14%를 지원할 필요가 없으며, 현재 흑자국면에서 더더욱 그렇다는 것이다. 이는 전국민 건강보험 출범시 지역가입자 부담의 50%를 국가가 지원하면서 출발했던 근본정신과 앞서 본 재정건전화법의 취지 등에 비추어 매우 우려스러운 태도이다.

또한 장기적으로는 건강보험의 재정안정성을 순수하게 가입자들이 낸 보험금에 의존하게 된다는 점에서 건강보험의 공적기능의 약화까지 우려되는 상황이다. 이처럼 현재 건강보험 준비금을 둘러싼 논의들은 건강보험의 남은 재정을 금융학적 수익관리를 통해 조금이라도 불려서, 국고지원 축소와 연계시키려는 시도와 맞물려 있다.

준비금 운용 규칙 도입 과 준비금 비율 조정 시도

여기에 정부의 사회보험 재정건전화 시도와 맞춰서 건강보험에서는 두 가지 시도가 동시에 이루어지고 있다. 하나는 직접적인 준비금 비율 축소를 위한 논의이다. 이는 작년 10월 보건복지부 건강보험 정책국 국장(강도태)이 언론사와의 간담회에서 제기한 바 있고, 올해 8월에는 민주당 전혜숙 국회의원이 50%를 15%로 축소하는 법안을 입안하였다. 다른 하나는 같은 시기인 올해 8월 그간 규정이 없던 ‘준비금 관리 및 운영 고시(안)’을 보건복지부가 제시했다는 점이다. 정부가 초안으로 제시한 ‘국민건강보험공단 준비금의 관리·운용 방법 등에 관한 고시안’은 고시안의 내용보다도 그 시점이 주목할 만하다.

「국민건강보험법」 제38조(준비금) 제 3항에는 “준비금의 관리 및 운영 방법 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다.” 고 명시되어 있었으나 무려 10여 년간 운영에 관한 보건복지부장관의 훈령·예규·고시 등의 행정규칙이 제정되지 않은 바 있다. 때문에 20조나 흑자가 쌓이고 나서야 고시안을 제시한 것 자체가, 향후 준비금운용을 적극적인 금융투자쪽으로 확대하려는 게 아닌지 의구심이 들도록 하고 있다.

이런 과정을 볼 때 준비금을 둘러싼 이해관계들은, 준비금 자체의 투자가능성, 준비금 비율을 낮추고 남은 자산의 운용가능성 등이 얽혀 있다. 때문에 단순히 준비금 비율을 낮춘다고 하더라도, 여타 투자운영으로 전용될 가능성 등도 열려 있는 셈이다. 때문에 준비금을 둘러싼 논의에서 몇 가지 중요한 지점을 우선 확인할 필요가 있다.

준비금 비율 축소의 전제조건과 대안

준비금 적립은 원칙적으로 불가피하다. 가장 중요하게는 의료기관에 지불하는 후불대금과 건강보험료 징수 사이의 시간차에 대비해야하기 때문이다. 하지만 준비금의 존재 이유는 건강보험의 효율적인 운영과 파산을 막는 것이지, 적립자체가 목적이 될 수는 없다.

최근 들어서는 과거보다 직장가입자비율이 증가하여 건강보험의 수익이 더욱 일정하게 유지되고 있고, 의료기관 정산 등 재정 지출과정도 시간차가 줄어들고 정확해지고 있다. 현행 준비금 50%는 이런 점에서 너무나 과도하다. 해외의 경우도 대만, 일본은 1개월-3개월분, 독일, 벨기에는 25% 정도로 규정되어 있다. 한국의 과도한 준비금 조항은 보장성 강화의 걸림돌이 되고 있으며, 건강보험 흑자의 명분이 되고 있기도 하다.

그러나 앞서 살펴본 준비금을 유용하려는 시도가 존재하는 상황에서는 단순히 준비금 축소만으로는 보장성 강화가 되지 않는다. 그래서 높은 본인부담금과 재난적 의료비가 존재하는 현재 한국의 건강보험제도에 대한 대안을 축소되고 남은 준비금으로 즉시 사용하려는 계획이 필요하다.  현재 이미 누적 20조 원을 돌파한 건강보험 준비금은 정부가 국민 의료비 절감에 해당되는 보장성 확대에는 소극적이면서 보험료는 지속적으로 인상해 왔기 때문이다. 실제로는 20조 원 이상의 준비금을 두고, 여전히 수많은 국민들은 병원비 때문에 경제적 고통에 시달리고 있는 것이다.

특히 법률에서 5% 이상에 해당되는 금액을 50% 이내에서 준비금을 적립하라는 조항의 취지가 반드시 50%를 채워야 한다는 것이 아님에도 재정 운영의 주체인 정부는 이를 빌미로 보장성 확대에 소극적이었다는 점은, 준비금 비율 축소만으로는 자동적으로 보장성강화가 따라오지 않는다는 것도 보여준다. 정부의 보장성 강화에 대한 의지와 대안이 없다면, 단순히 준비금 비율을 축소하는 것은 거꾸로 금융투자 등의 활용되는 상황까지 닥칠 수 있는 바, 적극적 보장성 강화에 대한 안이 우선 사회적으로 합의되고 제시되어야 준비금 비율축소의 명분이 될 것이다.

다음으로 준비금 비율 축소가 실행되면, 누적준비금 조건이 충족될 것이다. 정부의 최근 추이로 보아 이를 빌미로 국고지원축소의 명분을 더욱 강화할 수도 있어 보인다. 한국의 건강보험은 공적보험임에도 세계적으로 유래가 없는 가입자의존성(수익자부담원칙)을 고수한다. 2014년 기준으로 가입자가 부담하는 보험료 비율은 87%이고, 정부는 국고에서 고작 13%만을 부담했다. 그나마 정부가 법에 명시된 국고지원금을 제대로 지원한다면 정확하게 16.6%가 되어야 하지만, 예상금액을 낮게 산출하여 막대한 금액을 매년 누락해왔다. 그 결과 한국은 OECD 국가에서 국고지원을 가장 낮게 하는 공보험 보유 국가이다.

이처럼 낮은 수준의 국고지원이 지속되는 가운데 준비금비율을 낮춰, 준비금총액이 충족되면, 현재의 5년마다 국고지원특별법을 만드는 상황에서는 국고지원 축소의 가능성도 높다. 사실 일반회계에서 매년 결산해서만 지원한다면, 복지긴축을 주된 목표로 상정하는 정부 하에는 보장성 강화가 더욱 요원해질 것이다. 따라서 국고지원의 안정성을 확보하는 것(국고지원액 명문화)이 준비금 비율 축소의 기본 전제라 하겠다. 그리고 이미 박근혜정부가 작년에 제시한 암울한 장기재정전망에 비추어서도 국고지원 명문화는 건강보험 재정지속성을 위한 합리적인 대안이라 할 수 있다.

끝으로 준비금 비율 축소여부와 상관없이 금융투자 등에 대해서는 명확한 가이드라인과 규제강화를 명시할 필요가 있다. 현재 「국민건강보험법」 제 38조 2항에서는 “준비금은 부족한 보험급여 비용에 충당하거나 지출할 현금이 부족할 때 외에는 사용할 수 없으며, 현금 지출에 준비금을 사용한 경우에는 해당 회계연도 중에 이를 보전(補塡)하여야 한다.”고 명시하고 있다. 즉 지금 건강보험 공단이 수행하고 있는 장기금융상품 운용을 금지하고 있는 측면이 크다.

현재의 준비금 내에서도 장기금융상품 운용을 하고 있는 상황에서 준비금 축소는 더 광범한 투자활용에 운용될 소지가 다분하다. 따라서 건강보험 흑자가 준비금 기준을 넘어가더라도 금융상품등에 투자될 수 없다는 규제조항 등이 준비금 축소와 함께 같이 논의되어야 한다. 그렇지 않다면, 매년 국민들이 준비금 이상 남는 재정여력을 놔두고도 보험료를 낼 이유가 하등 없다. 독일 같은 경우 준비금이 남아있을 경우, 보험료 인상을 방지하는 장치가 있는데, 이를 참고할 필요도 있어 보인다.

사실 이런 준비금 축소 및 건강보험의 준비금 운영 관련한 논의 및 과정에서 건강보험의 실제 주인인 가입자(국민)들의 목소리는 여전히 전혀 반영되지 않고 있다. 최소한의 여론수렴 과정과 전문가 및 시민사회단체와의 논의가 필요하다. 그리고 건정심과 재정운영위원회에서 논의된 내용들이 언론과 연구결과로 우선 소개되는 것이 합리적인 거버넌스 과정으로 보인다.

소결

현재의 준비금과 관련된 논의는 일방적인 정부 주도의 과정으로, 준비금 비율축소의 목표와 전망에 대한 논의는 부재하다. 이는 최근 정부가 주도하는 사회보험의 금융투자, 건강보험 국고지원 축소시도와 맞닿아있다. 따라서 정부는 건강보험 가입자 의견을 반영하여 누적흑자 20조 원의 재원으로 빠른 시일 내에 구현가능한 보장성 강화안을 우선 제시해야 한다. 또한 건강보험 국고지원 확립(상시명문화)을 통한 재정확충 방안을 제시하고, 향후 준비금 상향부분의 재정여력에 대한 금융투자 등의 운용지침까지 우선 밝힐 필요가 있다.

시민사회단체 등도 기존의 보장성 강화 및 국고지원 확충의 원칙을 지키면서, 향후 건강보험 흑자분에 대한 금융투자 등에 대한 감시와 견제가 요구되는 시점이며, 이를 통해 명확한 준비금 비율 축소 논의를 더욱 공론화 할 수 있을 것으로 본다.

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균형재정과 건강보험흑자 17조 원

정형준ㅣ녹색병원 재활의학과 과장, 참여연대 사회복지위원회 부위원장

정부는 작년 말 무려 40여년 뒤의 재정전망을 발표했다. 이른바 2060장기재정전망이다. 최근 1, 2년 사이의 재정전망도 틀리기 일쑤인 정부가 장기재정전망을 제대로 내놓았을리가 만무하지만, 더 큰 문제는 내용의 방향성이다. 정부가 발표한 내용에 따르면, 연금, 건강보험 등 모든 사회복지재정은 심각한 적자 혹은 재정파탄으로 예상된다. 결국 정부의 장기재정전망은 미래를 위해 지금부터 사회복지재정을 줄이거나 늘리지 말아야 한다는 것이다. 즉 긴축재정의 근거를 위한 ‘맞춤형 전망’ 인 셈이다. 

그런데 이런 반복지적 흉측한 사고는 돈문제로 환원되는 순간, 이상하게도 복지의 원칙과 당위성 그리고 그에 따른 전망이 아니라, 반복되는 재정논리로만 귀착되곤 한다. 재정프레임의 최대 단점은 재정전망의 옳고 그름보다는 누군가 돈을 더 내야 한다는 ‘비용전가’의 프레임으로 활용되기 때문에 발생한다. 이는 비용을 지불하는 사람이 서비스를 받는 자본주의시장경제의 일반을 사회복지에 그대로 대입시키는 효과를 낳는다.

사실 사회복지는 지불능력에 따른 서비스제공이 아니라, 보편적 서비스제공을 통한 재분배를 목적으로 한다. 시장경제가 부익부 빈익빈의 소득불균형뿐 아니라, 기본소득, 교육, 연금, 의료, 주거 등의 기본적인 사회서비스까지 불균등하게 만드는 것에 대한 대안으로 복지가 요구되는 것이다. 경제학적으로는 시장이 못하는 것을 정부가 행하는 재분배정책이 복지다. 따라서 복지란 비용지불능력에 상관없는 서비스를 공공이, 그 주체는 정부가 제공하는 것이 핵심이다.

이런 근본적인 원칙을 무너뜨리려 반복지세력은 ‘재정프레임’ 을 주구장창 들이댄다. ‘돈도 없는데 복지를 어떻게 하냐’는 질문을 던지는 것이다. 그런데 이런 반복지우파들의 공세에 복지세력들의 대응은 공격적이지 않고 다분히 수세적인 것이 현실이다. 

우선 근본적으로 흑자재정은 아니더라도, 균형재정은 맞춰야 한다는 생각을 가진 경우가 있다. 현실에서 경제상황이 좋고, 흑자재정이 가능한 국면이라면, 균형재정론을 지지하는 사람도 복지확대에 적극적으로 동참하겠지만, 경제상황이 어려울 때는 균형재정론을 주장하는 경우에, 추가적인 비용마련을 위한 대안, 즉 돈 마련까지 본인의 머리로 생각하려 한다. 물론 간단하게 생각해서 이것은 일단 복지를 확대하고 발생한 적자분은 재분배적 차원으로 누진적으로 부담한다는 큰 그림만 그리는 분들도 있겠지만, ‘균형재정’의 굴레는 점점 더 많은 변수들과 숫자들을 고려할 필요를 요구한다.

특히 ‘인구절벽론’의 경우 노인인구가 폭발적으로 증가하는 한국에서는 향후 재정프레임에 미칠 영향이 엄청날 듯하다. 노동인구는 줄고, 부양해야 하는 인구가 지속적으로 늘어나는 구조는 누가 봐도 밝은 전망을 제시하기 쉽지 않다. 여기에 한국이 장기적인 저성장 국면에 들어선다는 전망이 가중되면서 ‘균형재정’의 시각은 ‘복지확대 = 재정확보’ 로 나아갈 여지를 남겨두고 있다. 특히 반복지세력의 세대갈등론(젊은 세대의 희생으로 연금, 복지 등 노인세대를 부양하게 된다는 논리)에 공감하는 구실이 될 수도 있다.

건강보험은 2009년까지 근근이 재정수지를 맞추고 있었다. 2005년 일시적으로 1조 5천 억정도의 흑자를 기록했으나, 이후 흑자는 지속되지 못했다. 보험요율이 10여 년 간 2배가 인상되었으나 보장성강화도 미미했다. 이 때문에 보장성강화 같은 핵심 의료복지를 이루기 위해서는 획기적인 재원마련이 절실했다. 일부에서는 국민들의 보험료를 인상해 보장성을 높이자는 운동이 제기되었다. 기존 사회운동이 주장한 ‘국고지원확대, 기업부담확대’ 주장으론 부족하다는 근거였다. 그러나 내부논리를 더 살펴보면 이는 건강보험 재정내의 ‘균형재정’ 뿐 아니라 국가복지재정 전반의 ‘균형재정’을 상정한 경우였다. 국가 일반회계에서의 지원확대는 타 복지영역의 축소, 혹은 확대를 막는다는 논리가 뒷받침 된 것이다.

그런데 2011년부터 건강보험은 흑자가 되었고 그 흑자는 매년 늘어갔다. 처음에는 1조 원 규모였으나 2013년 3조 원, 2014년 4조 6천억 원, 2015년에도 4조 원이 넘는 무려 6년간 흑자국면이 발생한 것이다. 그리고 현재 누적흑자는 자그마치 17조 원에 이른다. 1년에 2조 원이면 15세미만 아동의 모든 의료비를 면제할 수 있으며 1년에 3조이면 입원비 본인부담금을 모두 없앨 수 있다.

그러나 이렇게 엄청난 돈이 남았으나, 막상 이 돈을 보장성확대에는 단 한푼도 쓰지 못하고 있다. ‘돈이 있으면 복지확대가 된다’는 막연한 생각은 현실에서는 적용되지 않음을 단적으로 보여준다. 한 술 더 떠 정부는 건강보험의 흑자를 빌미로 2016년 만료인 건강보험에 대한 국고지원(예상금액의 20%)를 매년 평가해서 지원하는 일반회계지원으로 바꾸려 시도 중이다. 일반회계 지원이 되면 건강보험재정은 더욱 취약해지는데 말이다.

왜 이런 일이 발생했는지를 보면, 장기적자전망 때문에 흑자를 쓰지 말고 적립해두어야 한다는 논리 때문이다. 쉽게 말하자면 적자나 균형재정일 때는 ‘돈이 없어서 복지확대는 불가능’하고, 재정여력이 있을 때는 ‘미래에 돈이 고갈될 테니 복지확대는 불가능’하다는 논리인 것이다. 결국 이런 논리라면 재정학적인 측면에서는 복지확대가 영원히 불가능하다. 만약 건강보험이 적자라도 일단 건강보험 본인부담금의 획기적 축소, 비보험의 급여화, 어린이, 노인 무상의료는 시행하자고 복지운동이 단결했다면 어떻게 되었을까? 물론 성공여부는 알 수 없지만, 좀 더 분명한 결론에 도달할 수 있었을 것이다. 복지는 이미 불평등한 삶의 조건을 개선하는 사회정의이며 당위라는 인식이 우선되어야 한다는 교훈이다.

현재의 상황에서 건강보험의 흑자를 둘러싼 논의와 싸움들은 많은 시사점을 준다. 복지는 ‘균형재정’의 덫을 과감하게 극복해야만 이룰 수 있다. 경제위기가 계속되고 인구구조 및 소득구조까지 악화되는 상황에서 복지세력이 재정적자를 감수하는 전략을 세우지 않고선 모두가 바라는 복지를 그 모두의 것으로 돌리기는 쉽지 않은 것이다.

정부는 ‘균형재정’을 이야기 하면서 국민개개인의 부채는 끝도 없이 늘리고 있다. 포대 하나에 2조 원 가량 하는 사드배치까지 거론하고 있다. 개인은 빚져서 살라고 하면서, 나라는 돈이 남아도 안하는 복지, 결국 복지는 ‘균형재정’ 에 따른 것이 아니다.