[사회보장 분야 대선과제 시리즈 칼럼⑧] 기후위기와 감염병에 대응하는 보건의료 정책

이번 대통령 선거는 코로나19 대유행이라는 심각한 보건위기에서 치러진다는 느낌이 없다. 코로나19 보건위기에 대한 방역, 백신 접종, 치료 대응 등에 대한 공방을 봐도 수준이 유아적이다.

방역 관련해서 유력 야당 후보인 윤석열은 자영업자들을 의식해서 '방역패스 폐지' 같은 지엽적인 문제 논란에 집중하거나 백신 접종대상에 대한 완화를 주장하는 식의 반정부 공세만 있고, 여당 후보 이재명은 '디지털 방역'이란 이름의 영업시간 제한 완화를 주장한다. 모두 방역조치로 어려움에 처한 자영업자의 표만 바라볼 뿐 방역대응을 위한 인력, 대응체계 강화 주장은 없다. 2년간 방역현장은 녹초가 되어 아우성인데 말이다.

백신 관련해서도 청소년 대상 접종만 정쟁의 대상이 되고 있다. 방역대상, 범위, 백신 접종대상은 사회적 합의의 대상이다. 한국의 의료대응능력과도 연동된다. 그런데 이번 선거에서 의료대응능력은 거의 부수적으로 다뤄지고 있다.

변이 바이러스 창궐의 역사를 볼 때 백신 특허를 유예하여 저소득 국가의 백신 도입이 시급하지만, 백신 특허 유예안에 대한 입장을 내는 후보는 없다. 참고로 문재인 정부도 바이든 정부조차 지지하는 백신특허 유예안에 대해서 입장을 내지 않고 있다. 명백한 다국적 제약회사와 금융자본 눈치보기다. 한국이 진정 선진국이 되려면 이런 세계적 위기에 입장을 명확히 해야 한다.

작년 11월 말 우리는 병상 부족으로 코로나 대기환자가 1200명까지 폭증하는 상황을 목도했다. 이는 코로나 이외의 환자 진료에도 영향을 줬고, 의료 붕괴 직전으로 의료대응 자원의 문제점을 드러냈다. 이런 상황에서도 의료자원 마련에 대한 논의 역시 미비하다. 그나마 이재명 후보는 12월 31일에 70여 개 거점에 공공병원을 설립하겠다는 계획을 직접 발표했다.

코로나 환자의 80% 이상을 진료하고 있는 공공 의료기관 확충은 이제 구호가 아니라 현실이다. 이런 상황에서 윤석열 후보는 '필수의료 국가책임제'라는 이름으로 민간의료기관에 돈('공공정책수가')을 줘 공공의료사업을 하게 만든다는 계획을 발표했다.

코로나 시기 국가 책임의 중요성을 외면할 수 없으니 이름은 '국가책임제'로 지었으나 '음압병실, 중환자실, 응급실 설치와 운영에 필요한 인건비, 교육훈련비를 사용량에 상관없이 공공정책 수가로 지급할 것'이라고 밝히며 기존의 건강보험제도하에서 행위에 따른 보상체계로 '수가'를 지급하는 방식을 일종의 정책수가로 운영비용까지 보존하겠다는 것이다.

이는 민간병원이 그간 주장한 공공의료사업 위탁 비용을 공적으로 보존받겠다는 논리의 재탕이다. 국가가 직접, 음압병실, 중환자실, 응급실을 운영하고 의료인력을 고용해 훈련, 양성, 배치하면 될 문제를 굳이 '공공정책수가'로 민간에 공급하자는 것은 민간병원의 이해관계를 철저히 반영한 것에 지나지 않는다.

코로나19 위기, 보건위기일 뿐 아니라 무분별한 시장주의의 결과

위기의 시기에도 민간 공급자의 이익에 앞장서는 시장주의자가 주요 대통령 후보인 것은 코로나19 대유행에 대한 위기의식이 정치권에서는 유독 매우 낮기 때문이다. 코로나19 위기는 보건위기일 뿐 아니라 무분별한 시장주의의 결과다.

무차별적인 자연파괴와 선별적 보건제도는 지난 수십 년간의 시장근본주의에 의해 조장되었다. 그 결과 지난 20여 년간 수차례 신종 감염질환(조류독감, 사스, 신종플루, 메르스 등)의 경고까지 받아왔다. 그때마다 수익성과 시장 자율에 맡겨진 사회 시스템은 엉망이 되었다.

때문에 코로나19 시기 대부분의 선진국은 보건체계에 투자를 아끼지 않는다. 보수당이 집권한 영국조차 국영 의료체계 확대를 위해 증세를 하는 상황이다. 스웨덴, 독일, 스페인, 이태리는 이미 막대한 보건재정을 투입했고, 투입할 예정이다. 반면 윤석열 후보는 감세뿐만 아니라, 건강보험 폭탄, 외국인 건강보험 유용 등을 주장하며 건강보험체계 긴축을 부추기고, 불신과 편견만 조장한다. 세계적 추이에 완전히 역행하는 셈이다.

한국의 이번 대통령 선거는 참 이상하다. 부동산 감세에 집중하면서 보건의료체계에 어느 정도의 재정을 투입하고, 인력을 충원하고, 백신 특허를 유예해 저소득국가의 백신 접근권을 확대할 지에 대한 논의가 전혀 없다.

코로나19는 보건위기가 아니라, 그냥 잠시 지나가는 천재지변인가? 인간이 막을 수 없는 신들의 영역인가? 아마도 이런 한국의 대통령 선거를 지각 있는 사람들과 주요 선진국에서 본다면 한심하게 볼 뿐 아니라, 개발지상주의 한국의 미래까지도 의심하게 만들 것이다. 제발 이제라도 최소한의 진지함이 보이는 대통령 선거가 되길 바란다.

미국 드라마를 볼 때마다 의료문제가 인상 깊다. 마피아들이 민영 보험료를 깎기 위해 기업에 거짓으로 취직해 이름이라도 걸치려고 안간힘을 쓰는 장면, 보장 범위가 더 넓은 보험 가입을 조건으로 임금인상을 양보하는 장면 등이 그렇다.

미국에서도 민영보험 문제는 풍자의 대상, 조롱거리다. 미국의 저소득 노동자, 흑인, 이주민이 겪는 가장 큰 어려움은 단연코 높은 의료비다. 직장에서 해고됐을 때도 소득 손실보다 병원에 갈 수 없다는 두려움이 더 크다.

혹자는 미국도 한국처럼 공보험을 만들면 되지 않냐고 반문한다. 그런 노력이 왜 없었겠는가. 하지만 민영보험 시장이 너무 커져 공보험을 도입하기에는 정치적·재정적 부담이 막대했다. 민영보험사를 국유화하려면 엄청난 비용이 필요하고, 작게나마 공보험을 시작해 커지면 민영보험시장 잠식 문제로 민영보험사에 막대한 손해배상을 해야 했다. 미국 정치권이 민영보험사에 포섭돼 있었음은 말할 필요도 없다.

그나마 미국의 65세 이상은 메디케어라는 공적보험이 있다. 이는 민영보험사가 수익성이 없다며 공보험에 양보했기에 가능했다. ‘오바마 케어’ 역시 기본 민영보험 상품이라도 가입하도록 강제한 것에 지나지 않는다. 결국 미국의 높은 의료비, 높은 보험료, 차별적인 의료 이용의 핵심 배경은 민영보험 체계다.

이런 이유로 2008년 이명박 정부 대통령직인수위원회가 민영보험 활성화 정책을 발표했을 때 결사반대 목소리가 컸다. 전문가가 아니더라도 민영보험 활성화가 의료민영화라는 것을 시민들은 잘 알고 있었다. 그래서 민영보험사들은 민영보험 활성화 정책을 여러 모양으로 포장해야 했다.

그중 하나가 최근 국회에서 논의 중인 ‘실손보험 청구 간소화’ 정책이다. 이름만 보면 ‘청구 간소화’란 편의성에 중점을 둔 정책으로 보이지만 민영보험사가 진료 정보를 전산으로 수집하는 것을 합법화하는 게 핵심이다. 민영보험사가 개인 건강정보를 갖고 싶어 한 건 어제오늘의 일이 아니다. 평균 손해율을 계산하고, 지불 또는 가입 거절 등에 활용하고 보험료 담합을 하기 위해서다. 이는 민영보험 활성화에 큰 도움을 준다. 병원과 민영보험의 직접 연결 고리도 된다.

국가기관의 인정을 받은 민영보험이 의료 체계에 깊이 침투하면서 낭비도 커졌다. 공보험 보장률이 답보 상태인 큰 이유 중 하나는 실손보험이 부추긴 비급여 진료 때문이다. 민영보험은 이제 건강보험과 비슷한 지위와 역할까지 요구한다.

윤석열 정부는 기업이 만성질환 관리를 하도록 건강관리 서비스를 인정하고, 기업 플랫폼이 비대면 진료를 중계하고, 이들 사업에 민영보험사도 진출할 수 있도록 했다. 이제 민영보험사는 청구 간소화란 명분으로 진료 정보까지 전산 수취하려 한다. 게다가 이런 논의는 보건복지부나 국회 보건복지위원회도 아닌 금융위원회, 산업자원부가 주도하고 있다. 공보험에 미치는 영향 평가조차 없다.

조심스럽지만 미드 속 현실을 한국에서도 조금씩 체험할 날이 머지않아 보인다.

2023-06-02 26면

https://www.seoul.co.kr/news/newsView.php?id=20230602026003

‘혼합진료’란 말을 들어 본 적이 있는가. 생소하지만 우린 일상에서 혼합진료에 노출돼 있다. 건강보험이 적용되는 급여와 적용되지 않는 비급여를 섞어서 진료하는 게 혼합진료다.

혼합진료라는 용어는 일본에서 유래했다. 일본에는 급여와 비급여 의료서비스를 동시에 제공하는 걸 엄격하게 금지하는 ‘혼합진료 금지’ 조항이 있다. 과학적 근거를 기반으로 안전성과 효용성이 있는 의료서비스에 건강보험을 적용하고 있는 만큼 효과가 떨어지거나 입증되지 않은 비급여 의료서비스가 마구잡이로 동시에 시행되는 것을 막기 위해서다.

다른 주요 선진국에서도 요양급여 범위를 벗어나는 비용을 받거나 요양급여 외의 시술 또는 약품을 쓰고서 환자에게 비용을 청구하지 못하도록 하고 있다. 이런 비용은 잔액청구(ballance billing)로 규정돼 프랑스나 캐나다 일부 지역에서만 일부 허용된다.

하지만 한국은 첫 단추부터 잘못 끼웠다. 직장 건강보험이 시작됐을 때만 해도 재정 여력이 충분치 않아 약품이나 의료행위를 모두 요양급여 대상으로 두지 못했다. 그 결과 건강보험 급여와 비급여를 혼합해 진료하는 것을 허용하고 말았고, 비급여는 통제불능 상태로 남게 됐다. 이로 인해 의료기관은 수익성 높은 비급여에 집중하게 됐다. 비급여 영역이 계속 증가하는 이유다.

차라리 비급여만 하는 의료기관이면 건강보험에 미치는 영향이 적을 텐데, 이를 섞어서 제공하다 보니 건강보험 진료를 하면서 돈벌이가 추가됐다.

비급여에 의료기관의 운영이 좌우되다 보니 효과가 있는 의료서비스가 건강보험 대상에 포함되도록 노력하는 의사들도 줄었다. 건강보험이 적용되면 가격이 싸지고 보상이 적어진다는 경제적 이유 때문이다. 주요 선진국 의사들이 보험의 보장 범위를 넓히려고 애쓰는 것과 비교된다.

혼합진료를 금지했다면 건강보험이 적용되는 진료 항목만으로 충분한 치료가 이뤄지도록 필수 의료 분야에서 의사들이 노력하고 근거를 축적했을 것이다.

비싼 치료가 더 좋을 것이란 막연한 환상도 비급여 확대를 조장했다. 방송과 언론의 부추김도 한몫했다.

애초 혼합진료를 금지했다면 건강보험 영역은 근거 중심으로 발전하고, 건강보험 급여 항목만으로 의료기관을 운영할 수 있을 정도로 충분한 보상이 이뤄졌을 것이다. 그러나 이런 노력을 하지 않은 결과 건강보험 보상 수준은 낮고, 의료기관은 비급여로 수익을 벌충하는 기이한 구조가 만들어졌다.

의료 영리화와 민간 의료보험 중심인 미국조차 환자가 계약한 보험 외 진료를 보상하거나 허용하지 않는다. 이제 한국도 살 만한 나라가 됐고 건강보험재정도 규모가 있다. 경상의료비도 국민총생산의 9%를 넘어갔다. 따라서 앞으로 보편적 건강 보장을 넓히고 불필요한 낭비 의료를 줄이기 위해서라도 혼합진료를 중단해야 한다. 국민도 급여와 비급여를 명확히 인지해 필요한 의료를 선택하는 실질적인 선택권을 되찾아야 한다.

2023-04-21 30면

https://www.seoul.co.kr/news/newsView.php?id=20230421030003

우리나라는 전반적으로 건강해지는 방향으로 가고 있다. 기대여명과 건강수명이 늘고 질환 치료율도 올랐다. ‘결핵 천국’으로 불릴 정도로 감염 질환 관리에 취약했지만 이조차 부족하나마 좋아지고 있다. 이런 양상은 보건의료체계보다는 영양·위생 상태, 교육, 노동조건 등 사회 조건이 개선된 영향이 크다.

건강 문제에 있어 의료영역 의존성은 생각보다 낮다. 세계보건기구(WHO)는 건강의 사회적 결정요인으로 네트워크, 경제, 문화, 환경 등을 꼽는다. 합병증 감소와 만성질환 관리를 위한 보건의료제도도 중요하다. 무엇보다 건강 문제에서는 개인보다 사회적 조건이 우선된다.

최근 건강정책에 바람직하지 못한 상황이 일어나고 있다. 건강 상황 개선의 요소였던 노동시간 축소에 제동이 걸리고, 대통령이 나서 야간노동을 장려하려 한다.

2021년 기준으로 한국의 연간 노동시간은 1928시간이다. 경제협력개발기구(OECD) 국가 평균보다 300시간 정도 길다. 그나마 지난 10년간 200시간 정도 줄었고 여기에 야간노동, 특히 연속 야간노동이 부족하나마 감소하고 있었다. 긴 노동시간은 건강에 치명적이다. 휴식이 부족해 재생과 충전 시간이 없어지고 질병 상태가 악화하거나 회복이 더뎌지게 된다. 신체활동시간을 유지할 여유도 줄어 건강유지에 어려움을 겪는다. 특히 신체의 재생시점을 망가뜨리는 야간노동은 최악의 질병 상태를 유발한다.

미국암학회가 야간노동을 2급 발암물질로 지정한 이유는 이런 까닭이다. 통계청 사회조사에 따르면 등산과 걷기, 요가, 자전거타기 등의 운동을 규칙적으로 하는 비율은 2006년 28.3%에서 2022년 45.5%로 늘었다. 이런 사회체육의 증가는 개개인의 건강 상태를 직접적으로 개선하는 데 큰 도움이 되고 사회적으로도 네트워크를 강화한다. 토요일 휴무를 비롯해 실제 노동시간이 줄어들어 가능한 일이다.

이처럼 노동시간 문제는 단순히 일하고 쉬는 차원이 아니라 우리사회 전반의 건강 문제와 직결된다. 수많은 근골격계 질환도 대부분 잘못된 자세와 누적된 노동환경 탓으로 볼 수 있다. 유럽이나 일본 수준으로 노동시간이 낮았다면 병원에 가기 전에 쉬면서 나아졌을 환자도 많았을 테다. 충분한 휴식을 보장하면 병원 내원도 줄어든다.

노동시간은 낮은 출생률에도 영향을 미친다. 일하는 시간이 길어지면 육아 시간이 부족하고 일과 가정이 양립할 수도 없다.

하지만 노동시간 문제를 논의하는 데 있어서도 한국은 여전히 후진국 수준이다. 당장 노동시간과 유연근무를 늘리면 일부 개별기업은 이익을 보겠지만 우리 사회의 지속가능성은 어떻게 될지 진지한 고민을 하고 있는지 궁금하다.

지금이라도 정부는 당장 눈앞의 이익 때문에 개별기업의 효율성만 높이려는 시도를 멈춰야 한다. 무엇보다 지난해 말 대통령은 건강보험 재정 상태를 걱정하며 보장성 축소를 천명한 바 있다. 그렇다면 건강보험 재정을 더 빠르게 고갈시킬 노동 유연화에 반대하는 게 논리적으로 맞지 않은가. 우리 국가와 사회의 영속성을 감안하더라도 노동시간은 노동자의 건강 문제로 재논의해야 마땅하다.<끝>

2023-03-10 30면

병원에는 묻지 않는 책임

보장성 확대는 포퓰리즘 아닌 사회적 책무

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건강보험 재정적자? 정부가 법 지키면 된다

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