보건운동

건강보험료 부과체계 개편을 백지화한다는 발표 이후 비판 여론이 드세졌다. 특히 지역가입자 중 저소득층에 대한 부담경감책이 백지화된 것 때문에, 청와대도 다음 날 백지화가 아니라 유보된 것이라며 한 발 뒤로 빠지는 태도를 취했다. 

그리고 1월 30일 정부가 우선 올해를 넘기기 위한 대응책을 제시했다. 올해 상반기 중에 보험료 적용 기준을 조정하여 지역가입자 중 연소득 500만 원 이하의 경우에는 건강보험료 부담을 경감하겠다는 게 요지다. 또한 건강보험 부과체계 전면 개편도 내년에는 시행하겠다고 한다. 

그동안 정부와 기획단은 소득중심 부과체계 개편의 개혁성을 강조해왔다. 특히, '송파 세 모녀' 사건까지 거론하면서 빈곤층의 보험료 부담을 상당히 고려한 조치라는 점을 부각했다. 이른바 1만6천여원의 '기본보험료' 부과로 보험료를 경감시킬 수 있다는 주장이다. '송파 세 모녀'와 같은 빈곤층의 경우 기존의 5만원 대의 보험료가 1만6천여원으로 줄어든다는 것이 실례이다.

그러나 이 같은 조치는 오히려 건강보험 체납세대를 또 다시 양산할 조치일 뿐 개혁방향이라고 볼 수 없다. 전 재산인 현금 70만 원을 집세와 공과금으로 남겨놓고 극단적인 선택을 할 수밖에 없었던 '송파 세 모녀'의 현실에서 말해주듯이, 기본적으로 연소득 500만 원 이하인 세대는 보험료를 낼 수 없는 무소득 세대가 주를 이루고 있기 때문이다.

▲  국민건강보험공단 누리집 화면 캡처.
ⓒ 국민건강보험공단	관련사진보기

건강보험 지역가입자 전체 790만 세대 중 소득이 없는 세대는 430만 세대에 이른다(2012년 1월 기준). 과반수가 보험료 지불 능력이 없는 세대다. 여기에 정부가 지역가입자에게 부과하겠다는 정액보험료 1만6천여원도 부과하기 어려운 보험료 1만5천 원 미만 세대가 약 12%를 차지하며, 6개월 이상 장기 보험료 체납자도 지역가입자 중에 10%에 이른다(2012 건강보험통계연보).

정부의 주장대로 '소득'만을 기준으로 형평 부과를 달성하겠다면, 우선 재산도 없고 소득도 없는 사람들은 부과대상에서 제외하는 것이 이치에 맞다. 즉 건강보험제도가 아니라 국가의 공공부조(의료급여)의 대상이 되도록 해야 한다.

그러나 실제로는 재산부과 기준을 일부 완화하거나 일정액의 정액보험료를 부과하도록 하여 저소득층의 보험료 부과를 여전히 강제하고 건강보험제도 아래에 두려는 것이다. 건강보험은 기본적으로 사회보험이기 때문에, 보험료를 내는 최소한의 동참이 필요한 구조다. 이 때문에 외국에서도 보험료를 부담할 능력이 없는 빈곤층은 별도의 영역에서 관리하는것이다.

그러나 정부는 빈곤층을 건강보험의 '무임승차자'로 보고 개인 책임을 끝까지 강제하겠다는 것이다. 이것을 두고 '보험료 경감' 조치이며 부과체계 개편방안이 마치 큰 개혁방안인 것처럼 여론을 형성하는 것은 타당하지 않다. 빈곤층의 보험료 부과가 형평부과에 어긋나는 것이라면 이는 정부 책임을 강화하는 것으로 대안을 마련하는 것이 타당하다. 

부담 능력 없는 빈곤층은 건강보험이 아니라 '의료급여' 대상으로

▲  생활고를 겪다 자살한 것으로 추정되는 '송파 세 모녀'가 집주인에게 남긴 메모와 70만 원이 든 봉투
ⓒ 서울지방경찰청	관련사진보기

무엇보다 '송파 세 모녀'가 극단적인 선택을 할 수밖에 없었던 근본적인 이유는 건강보험료 부과체계 때문이 아니라 부양의무자 기준과 잘못된 근로능력평가 때문에 국민기초생활보장제도의 도움을 받지 못한 것에서 기인한다. 즉 애당초 부담 능력이 없는 사람들을 건강보험 가입자에 포함시킨 것이 문제다.

정부는 공공부조의 영역에서 의료보장을 담보하는 국가의 핵심 역할을 방기하고, 이러한 책임을 여전히 건강보험제도와 같은 사회보험에 전가하고 있다. 때문에 2012년 한국개발연구원(KDI) 보고서에 따르면 전체 인구 중 2010년 빈곤층이 14.73%(중위소득의 50% 미만)인데, 의료급여 수급권자는 매년 줄어 현재 약 2%대에 불과하다(2012 건강보험통계연보).

정부 책임과 국고부담은 최소화하면서 이와 같은 빈곤층의 상당수를 굳이 건강보험 영역에 남겨두고 일정액이라도 보험료를 부과하라고 강제하는 것이 타당한가? 건강보험제도에 남아서 그래도 보험료를 경감해주니 고마운 줄 알면서 수용하라고 하는 것인가? 이런 측면에서 지금 여론에서 백지화되었다고 뭇매를 맞고 있는 건강보험 부과체계 기획단 안을 자세히 뜯어보면 '서민증세'와 다름이 없다.

여기에 '소득기준'을 강화한다면서 경제력이 있는 사람들로부터 파생되는 소득인 퇴직소득, 양도소득, 상속 및 증여소득은 모두 배제하여 오히려 이들의 무임승차를 허용하였다. 보험료 부과의 상한선도 폐지하지 않아 30억 원 이상 재산이나 100억 원 이상 재산이나 똑같은 보험료를 낸다.

또한 지역가입자에게 부과되는 재산부과 기준이 문제라면서도 저소득층에게 굳이 기여책임을 부과하고 정액보험료를 부과하겠다고 한다. 의료급여 확대나 저소득층의 보험료 전액 면제 등 정부 책임(건강보험 지역재정의 국고부담 강화)은 거론조차 하지 않으면서 말이다.

공공부조 확대 내용이 빠져 있긴 하지만, 지역가입자의 역진적 재산점수를 개선하고 피부양자의 종합소득 부과를 강화하므로, 개혁적 조치가 아니냐는 반문이 있을 수 있다. 일시적으로 긍정적인 측면이 없는 것은 아니다. 그러나 이는 폭탄돌리기에 지나지 않는다.

공공부조 확대 배제, 기업 부담 증대 방안, 상한제 폐지 등을 논외로 하면, 실제로 이번 개선책의 대상은 대부분 연금소득처럼 소득 파악이 용이한 계층의 부담으로 대부분 전가될 소지가 다분하다.  

게다가 기본보험료는 한 번 도입되면 인두세(일정 연령 이상의 주민 한 사람당 일률적으로 부과되는 세금, 우리나라의 주민세와 유사)적 성격으로, 향후 건강보험 재정 확충시 월급쟁이의 보험료 인상과 함께 가장 먼저 인상될 항목이다. 

무엇보다 제도의 합리성은 단순히 현재 시점에서만 평가해서는 안 된다. 국가책임과 기업책임을 배제한 과정에서 노동자, 서민들이 향후 증가할 건강보험료를 어떻게 채울지를 결정하는 과정은 매우 고통스럽다. 그러나 건강보험 부과체계 기획단은 무려 1년6개월 이상 이런 중요한 문제는 배제하고, 재산 부과 방식 하나 가지고 세월을 낭비했다.

여기에 박근혜정부는 이런 논의의 불똥이 자신에게 튈까 두려워 아예 개선 시도 자체를 백지화 하였다. 그리고는 고작 연 500만 원 소득 이하의 보험료를 건강보험 흑자로 메꾸겠다고 한다(현재 건강보험 누적흑자는 12조가 넘는다). 이 흑자는 전적으로 국민들이 경제적인 이유로 병원에 가지 못해 생긴 것인데, 생색은 국가가 내고 있는 꼴이다.

마지막으로 정부가 발표하려던 안은 재정중립을 실제로 이루지 못한다. 2012년 건강보험공단의 소득중심 부과체계 시뮬레이션 자료만 봐도 지역가입자 부담인 7조3166억(2011년 기준)원을 종합소득부과 수준으로는 해결하지 못했다. 그래서 지난 2013년 3월, 박근혜 정부의 첫 서민증세 시도인 '건강세'(부가가치세에 0.1~0.5%의 건강보험료 부담금을 부과하는 방안)가 논의된 것이다.

따라서 지금 국고부담 강화나 공공부조 확대가 동반되지 않는 부과체계 개편안은 필연적으로 향후 월급생활자의 보험료인상이나 부가가치세의 건강보험료 부과 같은 역진적 구조를 강화하는 방편이 될 공산이 크다. 이 때문에 이번 기회에 국고지원 확대나 공공부조 확대를 명확히 해두어야 한다.

지금 건강보험 부과체계개편 논란 이면에 숨어 있는 정부의 술수에 더 이상 농락당해서는 안 된다. 정부 개편방안의 본질은 정부책임은 최소한 억제하고 고소득자보다는 월급생활자와 서민들 중심의 보험료 수입 증대가 목적이기 때문이다.

정부가 지난 11일 '건강보험료 부과체계 개편기획단(아래 기획단)'의 11차 회의 결과를 보도자료로 발표했다. 기획단은 지난 2년간 건강보험 부과체계 개편을 논의해온 기구로 부정기적으로 회의를 해오면서 이제 거의 최종안을 정부에게 넘긴 듯하다. 아직 구체적인 최종안이 나오지는 않았으나, 지난 2년간의 건강보험 부과체계 개편논의가 완전히 산으로 가고 있어 내용의 심각성을 국민들이 알아야만 하는 상황이 되었다. 눈 뜨고 코 베어 갈 상황이기 때문이다.

'소득중심' 건강보험 부과개편, 눈 뜨고 코 베어갈 상황

보도자료에 따르면, ①'가능한 범위 내에서' 보험료 부과대상 소득을 확대할 것 ②퇴직소득, 양도·상속·증여 소득에 대한 건강보험료 부과는 논의 과정에서 제외하자는 것 ③지역가입자 재산에 대해서는 건강보험료를 축소해 부과하고 자동차에 대해서는 부과하지 말자는 것 ④소득이 없거나 적은 세대에 대해 정액의 최저보험료를 부과하는 '기본보험료'를 하자는 것 등으로 요약된다. 정부는 '소득중심'으로 보험료 부과체계를 개편한다며, 이것이 보험료 부과체계의 형평성을 가져올 것이라고 밝혔다. 

그러나 지역가입자의 재산과 자동차에 대한 보험료를 축소·삭제하면서도 양도·상속·증여 소득에 대해서는 부과를 제외하자고 하는 것은 '보험료 부과체계의 형평성'이라는 개편 취지를 무색하게 하는 말이다. 결국 고액 재산가들만을 위한, 반서민적인 개편이기 때문이다. 무엇보다 한국은 가계 자산 중에서 금융 자산 비중이 매우 낮고, 부동산 자산 비중이 매우 높다. 한국에서 양도·상속·증여세는 재산 과세 중 핵심이기도 한데, 보험료 부과에서는 제외하자는 정부의 입장은 이해하기 어렵다.

다음으로 정부는 최저보험료인 '기본보험료'를 신설하려고 한다. 빈민층의 최저 건강보험료 하한선을 8000원~1만5000원으로 하는 방안을 검토하고 있는 것인데, 역진적(상대적으로 가난한 사람들의 부담이 더 큼)이라는 비판을 피하기 어렵다. 

2012 건강보험통계연보에 따르면, 현재 건강보험 적용인구 4999만 명 중 의료급여 수급권자는 146만여 명에 불과하다. 이는 OECD 국가 중 유례가 없는 것으로, 인구 중 단 2.8%만이 건강보험료를 면제받는 상황이다. 이 때문에 지역가입자 중 보험료를 1만 원 이하로 내는 세대가 5.7%이며, 1만5000원 이하를 내는 세대는 12.1%에 달한다(건강보험통계연보 2012).

그런데 정부 안대로 기본보험료가 부과되면 이분들이 모조리 최대 1만5000원을 내야 하는 것이다. 월 270만 원 이상 내지 않는 건강보험료 상한제를 두고 있으면서 하한선까지 도입하려는 것은 너무나도 '반서민적'이다. 게다가 현재도 약 140만 명 가량이 6개월 이상 생계형 건강보험 체납자이기 때문에 기본보험료 안이 관철되면 빈곤층의 허리는 더욱 휘게 될 것이다. 

정부는 외국에도 '기본보험료'가 있다고 주장하지만, 한국은 OECD국가 중 노인빈곤율이 가장 높고, 최저생계비가 낮은 나라다. 국가연금이나 기본생활보장 명목으로 월 1만5000원 정도는 가볍게 낼 수 있는 서구 복지국가가 아니란 말이다. 

반서민적인 기본보험료, 건강보험재정에도 별 도움 안돼

지난 2012년 건강보험공단 쇄신위원회(아래 쇄신위)에서 개편 일원화 모형으로 돌린 시뮬레이션 결과를 보면, 이런 방향이 명확히 드러난다. 당시 쇄신위는 보험료 부과대상에서 지역가입자의 재산과 자동차 모두 제외할 것을 주장했다. 이럴 경우, 지역가입자 보험료 총액 7조3166억(2011년 기준) 중 종합소득보험료는 2조224억여 원만 남아, 약 5조2000억여 원의 재정 손실이 발생하는 것으로 나왔다. 

여기에 금융소득 등에 대한 직장가입자 종합소득보험료 1조577억 원과 피부양자 종합소득 보험료 7300억 원을 반영해도 약 3조4000억여 원이 부족한 것으로 나타났다. 이는 전체 건강보험재정의 약 10%에 해당되는 액수다. 물론 당시에는 양도·상속·증여에도 부과하려는 계획이 있었기 때문에 이로인해 확보되는 연 2조432억의 건강보험료를 포함할 수 있었지만, 그렇다고 해도 실제 1조3000억여원 부족하다고 밝혔다.

양도·상속·증여 소득에 건보료를 부과했음에도 발생하는 이런 부족분을 부가가치세 등의 간접세에서 메우려고 한 게 박근혜정부 집권 초인 지난해 3월 언론에 잠시 나왔던 '건강세' 논란이다. 그런데 이번 개편 안에서 양도·상속·증여 소득에 대한 보험료 부과를 제외하겠다니 그로인한 부족한 재정(시뮬레이션상 약 3조4000억여 원)은 어떻게 메우겠단 말인가.

이를 기본보험료로 채우려는 게 정부의 의도이지만, 기본보험료로 채울 수 있는 금액은 사실 얼마 되지 않는다. 그렇다면 이런 보험재정 부족분을 메우는 방법은 근로소득의 건강보험요율을 적게는 15%에서 많게는 20% 가량 올리는 것밖에 없다. 아니면 건강보험재정이 파산하거나 건강보험 보장성이 떨어지게 된다. 결국 정부는 지금 자산소득자의 재산 보존을 위해 근로소득자의 보험료 부담을 늘리거나 건강보험의 기능 약화를 받아들이라는 양자택일을 강요하는 꼼수를 펴는 것이다.

국민건강보험제도는 87년 민주화대투쟁의 성과인 동시에, 한국 복지제도의 마지막 보루다. 아플 때 주저하지 않고 병원에 갈 수 있게 해주는 건강보험은 지금까지 서민들의 마지막 희망이 되어왔다. 이런 건강보험재정이 지금 OECD국가 중 가장 빠르게 증가하는 의료비 때문에 위기에 처해 있다. 정부가 향후 노령화와 노동인구의 축소 등을 고려하여 서민부담을 가중하는 역진적 방안을 개편 안에 넣으려고 하는 이유가 여기에 있다고도 볼 수 있다.

서민증세-부자감세 : 새삼스럽진 않지만 위험하다

▲  국민건강보험공단 누리집 화면 캡처.
ⓒ 국민건강보험공단	관련사진보기

그런데 이런 방향이 새삼스럽지 않은 것은 박근혜 정부의 최경환 노믹스와 일치하는 측면이 있기 때문이다. 최경환 부총리 겸 기획재정부 장관은 총부채상환비율(DTI) 규제 완화 등 각종 부동산 부양책 등을 쓰면서 고액 자산가와 부동산 투기꾼들에게 물리는 세금은 줄여 주려고 한다. 건강보험료 부과체계도 부동산경기 부양을 위해 손봐 주려는 것이 아닌지 의심되는 상황이다. 특히 최근 서민들의 부담을 늘리는 담뱃세 인상, 주민세, 영업용 자동차세 인상 등이 발표되면서 실제로 부자감세, 서민증세가 시작되었다.

자산소득이 부동산에 편중된 우리나라에서 부동산 자산과 매각·양도로 발생하는 소득에까지 보험료 부과를 면제해 준다는 것은 명백한 고액자산가 감세다. 그로 인한 부족분은 결국 어디서 메우는가. 앞서 보았듯 직장가입자 부담이나 소비세 등 간접세 인상으로 메울 수밖에 없다. 혹여나 메우지 못한다면 그때는 건강보험 보장성이 낮아질 수밖에 없고, 이는 민간보험 시장의 확대를 가져오게 된다. 공적연금의 위축이 사적연금 시장의 확대를 낳듯이, 국민건강보험의 재정 취약은 민간보험의 확대를 낳을 수밖에 없다.

따라서 현재 정부가 추진하는 '건강보험료 부과 체계 개편안'는 향후 한국의료체계의 재앙이 될 뿐 아니라, 명백한 부자감세로 건강보험의 지속가능성에도 장애 요인을 남길 것이다. 아직 정부의 최종안이 나오지는 않았다. 그러나 지금의 방향이 가져올 재앙은 향후 더 큰 문제가 될 것이다. 건강보험의 부자감세, 서민증세 안인 이번 개편 안을 역진적인 방향에서 누진적인 방향(부자일수록 많이 내는)으로 바꿔야 할 것이다.